Терапия-легочная (дыхательная) недостаточность

URL

Легочная (дыхательная) недостаточность - это такое состояние, прикотором организм не в со-стоянии обеспечить поддержание нормальногогазового состава крови, либо когда оно это достига-ется за счетвключения компенсаторных механизмов, что приводит к снижению функциональныхвоз-можностей организма.

Понятие дыхательной недостаточности шире, чем легочная, т.к.в него помимо недостаточности собственно аппарата внешнего дыханиявходит еще и недостаточность транспорта кислорода из лег-ких вкровь, а также недостаточность тканевого дыхания.

Компенсаторные механизмы при ДН направлены на выведение избыткаСО2, восстановление нормально-го рО2, поддержание нормальногорН и недопущение развития дыхательного ацидоза. Это достигает-сяза счет:
· работы буферных систем (бикарбонатный, фосфатный, белковый,гемоглобиновый) - быстрый, но кратковременный, "пожарный"метод, быстро истощается
· увеличение выведения СО2 за счет прироста МОД - увеличение ЧДи глубины дыхания
· работа почек - более инертный, но зато - долговременный:
· повышение реабсорбции НСО3;
· усиление выведения Н+
· усиление выведения Cl;
· увеличение МОК за счет ЧСС и УО
· повышение кислородной емкости крови за счет эритроцитов и гемоглобина

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
· бронхолегочная
· обструктивная - уменьшение просвета бронхов: бронхоспазм, отекслизистой оболочки, ги-персекреция слизи, обтурация просвета:комки слизи, инородные тела, опухоль, сгустки крови- сдавлениеизвне: лимфомы, туберкулез, опухоль, кисты и др.
· рестриктивная - уменьшение поверхности легких, участвующих вдыхании: крупозная пнев-мония, отек легких, эмфизема, пневмофиброз,резекция, массивный плевральный выпот
· смешанная - сочетание, например, неполный ателектаз
· торако-диафрагмальная: патология
· ребер и позвоночника: переломы, деформация грудной клетки, ограничениеподвижности при остеохондрозе, болезни Бехтерева
· диафрагмы: асцит, метеоризм, кисты в печени
· плевры: сухой плеврит (боли), спайки
· нервно-мышечная: миастения, ботулизм, параличи и др.
· центрогенная: угнетение дыхательного центра - медикаменты (барбитураты,наркотики), отравле-ния, кома, травма, ОНМК и др.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
· жалобы на одышку
· в зависимости от степени тяжести и условий проявления можноговорить о степени тяжести ДН
· при обструктивных нарушениях - чаще непостоянная, преимущественноэкспираторная
· при рестриктивных нарушениях - чаще постоянная, смешанная илиинспираторная
· изменения сознания от эйфории до комы
· цианоз
· влажность кожных покровов: гиперкапния
· характер дыхания:
· частота,
· ритмичность
· глубина
· участие вспомогательных мышц
· втяжение межреберных промежутков
· харакетерная поза, при которой включаются и грудные мышцы
· тахикардия

По скорости наступления выделяют: острую и хроническую ДН

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ДН
· 1 ст. (скрытая): появляется только при физической нагрузке,в покое нет
· одышка - в покое нет, уменьшение порога для возникновения посравнению с предше-ствующим периодом
· дыхание - по частоте и глубине в покое обычное
· цианоз - в покое нет
· тахикардия - в покое нет
· дополнительные методики:
· МОД, ЖЕЛ - в покое в пределах нормы, но при нагрузке меняются
· МВЛ - снижена
· газовый состав и КОС в покое в пределах нормы: pH=7.36-7.44,РаСО2=35-45 mmHg, BE=±2.3
· 2 ст. (компенсированная) - в покое уже включены компенсаторныемеханизмы, они обеспечивают компенсацию рСО2 и рН, однако прифизической нагрузке наступает декомпенсация
· одышка при хорошо переносимых ранее физических нагрузках, вплотьдо небольших
· отчетливый цианоз (в покое)
· ЧД=24-28 в 1 мин., поверхностное
· наклонность к тахикардии
· дополнительные методики:
· МОД и ЖЕЛ отклонены от нормы
· МВЛ значительно снижена
· за счет перенапряжения дыхательной системы газы крови и КОСв норме, либо имеет место дыхательный алкалоз:
· степень тяжести - по уровню РаСО2 (норма - 35-45 mmHg):
· легкий: 28-35 mmHg
· средней тяжести: 20-28 mmHg
· тяжелый: менее 20 mmHg
· компенсация - по рН и ВЕ:
· компенсированый: рН - норма, ВЕ - резко снижен
· субкомпенсированный: рН-незн.повышено, ВЕ - незнач.снижен
· декомпенсированный: рН - повышен, ВЕ - норма
· 3 ст.(декомпенсированная) - компенсаторные механизмы не срабатываютдаже в покое:
· постоянная одышка
· резко выраженный диффузный цианоз
· ЧД более 28-30 в 1 мин
· значительная тахикардия
· дополнительные методики:
· ЖЕЛ - резко снижена
· МВЛ - невыполнима
· газы крови - гипоксемия и гиперкапния
· КОС - дыхательный ацидоз
· степень тяжести - по РаСО2:
· легкий: 46-50 mmHg
· средней тяжести: 50-60 mmHg
· тяжелый: более 60 mmHg
· степень копменсации - по рН и ВЕ:
· компенсированный: рН - норма, ВЕ - резко повышен
· субкомпенсированный: рН - незн.снижен, ВЕ - умеренно повышен
· декомпенсированный: рН-снижен, ВЕ - норма

При 2 и 3 ст. развивается легочное сердце.

Терапия - по программе лечения основного заболевания, дополнительно:
· при хроническом дыхательном ацидозе - специальной терапии ненадо, некоторые моменты:
· ингаляция чистого О2 уменьшит гипоксический дыхательный стимул,что приведет к наруше-нию работы дыхательного центра и усугублениюгиперкапнии
· на фоне избыточной терапии диуретиками возникает метаболический(гипохлоремический) алкалоз, что приводит к угнетению дыханияи еще большему увеличению гиперкапнии.
· при остром дыхательном ацидозе:
· опять-таки восстановление нормальной вентиляции легких
· введение средств для коррекции рН рекомендуется только при сочетациидыхательного и метаболического ацидоза - предпочтение не гидрокарбонатунатрия, а трис-буферу, по-скольку он не повышает, а снижает РаСО2