Акушерство и гинекология высокодозная химиотерапия с трансплантацией клеток-предшественников гемопоэза при лечении отечно-инфильтративной формы рака молочной железы

В последние годы, благодаря внедрению в онкологическую практикуновых цитостатиков и гормональных препаратов, достигнуто улучшениенепосредственных результатов лечения больных раком молочной железы(РМЖ). В то же время, при прогностически неблагоприятных формахэтого заболевания долговременная выживаемость увеличилась незначительно(1).

Одной из форм рака молочной железы, имеющей крайне неблагоприятныйпрогноз, является отечно-инфильтративная. Истинная отечно-инфильтративнаяформа, когда опухолевый узел не определяется пальпаторно и маммографически,а молочная железа изменена диффузно, встречается достаточно редко.Чаще встречаются вторичные отечно-инфильтративные формы, когдапри определяющемся узле имеются вторичные отек и покраснение кожипораженной молочной железы. Данная форма также протекает неблагоприятно.По данным С.М. Портного, больные с Т4N2М0 стадией и отеком кожиболее половины молочной железы, имеют 5 летнюю безрецидивную выживаемость8% и 5-летнююю общую выживаемость 41%. Данные исследований поадъювантному применению высокодозной химиотерапии в данной прогностическинеблагоприятной группе свидетельствуют о возможности достижения50-60% 5-летней безрецидивной выживаемости (2).

В отделении трансплантации костного мозга РОНЦ РАМН в течениенескольких лет проводится изучение эффективности адъювантногоназначения высокодозной химиотерапии с трансплантацией клетокпредшественников гемопоэза у больных с отечно-инфильтративнойформой рака молочной железы.

В июне 1996 г. - июне 2000 г. в протокол по адъювантной высокодознойхимиотерапии больных с прогностически неблагоприятными формамирака молочной железы были включены 11 женщин. В большинстве случаев(10 пациенток) причиной включения явилось местное распространениеопухоли (Т4) с вовлечением в процесс кожи молочной железы. В одномслучае больная была включена во II стадии в связи с большим числомпораженных опухолью подмышечных лимфоузлов, а предоперационнойтерапии она не получала. Остальные больные в соответствии с планомлечения по данному протоколу после предоперационной терапии, включающей2 курса химиотерапии по схеме CAF и 2 курса CMF на фоне лучевойтерапии на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования,были прооперированы в объеме радикальной мастэктомии. После операциипротокол предусматривает проведение еще 2 курсов CAF, по окончаниипервого из которых назначается Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг в течение10-12 дней и проводится сбор аутологичных предшественников гемопоэзаиз периферической крови. При их недостаточном количестве дополнительноберется костный мозг. Высокодозный этап включает назначение циклофосфамида6 г/м2, карбоплатина 1200 мг/м2, Тио-Тэф 700 мг/м2 с трансплантациейполученных ранее аутологичных клеток предшественников гемопоэза.

К сентябрю 2000 года 9 больных полностью закончили программулечения. Две пациентки отказались от проведения высокодозногоэтапа. Подробная характеристика больных представлена в таблице1. Для сравнения безрецидивной и общей выживаемости было проанализированотечение болезни в группе исторического контроля. В контрольнуюгруппу были включены 22 больные с местно-распространенными формамии наличием отека и покраснения кожи молочной железы, получившиханалогичное лечение без высокодозной химиотерапии. Были отобраныпациентки, сопоставимые по полу, возрасту, характеру течения болезни,получавшие лечение за аналогичный период времени. Клиническиехарактеристики пациентов контрольной группы также представленыв таблице.

Таблица 1.
Характеристика пациентов.

	Высокодозная химиотерапия	Контрольная группа
Количество больных	9 (100%)	22 (100%)
Медиана возраста	49 (32-59)	47 (30-63)
T2N2M0	1 (11%)	-
Т4N0M0	-	1 (5%)
Т4N1M0	(22%)	6 (67%)
Т4N2M0	6 (27%)	15 (68%)
Гистологическая форма:
- инфильтративный дольковый	6 (67%)	14 (64%)
- инфильтративный протоковый	2 (22%)	6(26%)
- инфильтративный с ослизнением	1 (11%)	2 (10%)
Вовлечение (отек и покраснение) 50% кожи молочной железы	9 (100%)	22 (100%)
Мультицентрический рост	3 (33%)	8 (36%)

К 1.09.2000 г. при сроках наблюдения от 4 месяцев до 4 лет (медиана33 мес.) были живы и находились в ремиссии 7 из 9 больных, получившихвысокодозную химиотерапию (78%). Одна больная погибла от токсичностивысокодозной химиотерапии в полной ремиссии, вторая пациентка умерлачерез 10 мес. после операции и через 8 мес. после высокодозной химиотерапиипри нарастании нарушений со стороны ЦНС (головокружение, транзиторноевыпадение полей зрения). Неоднократные рентгеновские компьютерныеи магнитно-резонансные исследования головного мозга не выявили каких-либоизменений кроме диффузного сглаживание борозд головного мозга. Учитываятот факт, что смерть произошла дома, и вскрытие не проводилось,мы не можем исключить прогрессирование рака молочной железы, таккак симптомы со стороны центральной нервной системы стали отмечатьсяс самого начала лечения. Таким образом, 5-летняя безрецидивная выживаемостьпо Каплан-Майеру составила 89%. Общая 5-летня выживаемость на данномэтапе исследования соответствовала бессобытийной и составила 76%.

В контрольной группе при медиане наблюдения 46 месяцев к моментуанализа рецидивы развились у 16 из 22 больных (73%), и 13 пациенток(59%) умерли. 5-летняя безрецидивная выживаемость в контрольнойгруппе по Каплан-Майеру составила 14%, и медиана ее составила23 мес. Общая выживаемость составила 28% при медиане 44 мес.

Сравнение бессобытийной выживаемости методом Log-rank тест показалостатистически достоверное преимущество высокодозной химиотерапии(р=0.022). Общая выживаемость на данном этапе наблюдений статистическизначимо не различалась (р=0.28).

Полученные нами данные являются предварительными, однако, онимогут свидетельствовать о перспективности использования высокодознойадъювантной химиотерапии при лечении отечно-инфильтративной формырака молочной железы.

Список литературы:

1. Palangie T., et al. Prognostic factors in inflammatory breastcancer and therapeutic implications. Eur J Cancer 1994- 7: 921-927.

2. Ayash L., Elias A., Ibrahim J. et al. High dose multimodalitytherapy with autologous stem cell support for stage IIIb breastcancer: DFCIBIH experience. Proc. ASCO 1997- 16:90a (Abs 318).