Акушерство и гинекология- ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%),мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).
Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний.Среди
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности- уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).
История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства.Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связис половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.
Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертойклинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области.Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.
Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовомпериоде 35%, в родах 17%.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности( останется на всю жизнь).
Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройкас преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатурыматки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.
· Гипотония мочеточника
· расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
· нарушение кровообращения в почке и лоханках
Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый,мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяноерусло ( гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек.
Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правыймочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит).Правая яичниковая вена находятся в одном соединительнотканнойфутляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механическипрепятствует оку мочи.
Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторыхронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространенияинфекции. Беременность является провоцирующим моментом для обостренияимеющихся процессов.
Особенности микро и макроорганизма.
Микроорганизмы:
· возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
· не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
· снижение иммунитета ( частое применение химических веществ,стрессы и т.д.)
· при снижение иммунитета формируются несколько хронической очаговинфекции (извращение иммунологической реактивности).

Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит напредметах, инструментарии.

ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененнаямочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которыепроизошли в родах.
Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой,мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочкимочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание( на первые сутки).
Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевогопузыря (фагоцитоз).
Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает.Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырьдается толчок обострению или возникновению нового заболевания.

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки,цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато-и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе,так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные закладки(эпителиальный покров одинаков).
· Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит),кариозных зубов, колит.

Возбудители пиелонефрита.
Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiellaдо 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы,микоплазмы.
Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация- сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:
· на хронический процесс
· на загрязнение (контаминация) мочи
Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводитсягигиена наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризацияне проводится.

КЛИНИКА.
Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкостив поясничной области, дизурические явления отсутствуют.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:
· выраженная интоксикация
· высокая температура до 40 градусов
· недомогание
· головная боль, ознобы
· боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
· дизурические явления
· вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
· при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.
СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
· На 32-34 неделе , когда матка достигает максимума в размерах
· 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.
· После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.

Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные срокибеременности.
В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина( нет еще максимальной гормональной перестройки).
Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во второми третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменнойболезни.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом,почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.
Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременнаяотслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплоднымиводами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.
Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
· угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевойсиндром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательныймикроорганизмов кишечной группы ( так как они повышают возбудимостьматки).
· Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
· внутриутробное инфицирование плода
· гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременностипри пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозомбеременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетаниис гестозом. А если пиелонефрит изолированно сопровождается беременность, то отеки не возникают, АД в норме, за исключением тяжелых формпиелонефрита, диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом- отеки в 90% случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения состороны сосудов глазного дна.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
КРОВЬ.
При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорениеСОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия.В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина.
При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почкиучаствуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор- эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

МОЧА.
· Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
· Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров,лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с однойстороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержитлейкоциты.
· Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественноеопределение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма длябеременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
· Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологическойлаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в несколькиханализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявитьвыделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провестиантидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому существуют и другие боеелегкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазкаосадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует0.1 млн/мл.- химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужныдля отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты,ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимическийсостав, изменяя свой цвет.
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию, которая не сопровождается клиническими проявлениями - это такназываемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия приотсутствии клинических проявлеинй пиелонефрита и при отсутствиидругих лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого идр.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадияперехода острого пиелонефрита в хронический или завершение илиначало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случаепроявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериуриюследует счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагнозне будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсиипочек).

· УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки, плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения- изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕНЫХ С ДИАГНОЗОМ ПИЕЛОНЕФРИТ.
Женщины сначала делятся на 3 степени риска:
1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременностивпервые.
2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.
3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.Пиелонефрит единственной почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беремнность, при этом женщина должнанаходится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога,а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общийанализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно.
При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почекугрожает здоровью и жизни женщины и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ.
При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализироватьв плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз( поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении.Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности- поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия.

ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара.
В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначаюттолько группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасностьтератогенного действия. После 15 недель возможности значительновозрастают.
Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен,карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжениивсей беременности.
Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов(только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызываетглухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
· нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагинтак как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препаратыэтого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
· Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксоваякислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятнос нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатическогоэффекта.
Противопоканы : стрептомичин, левомицетин (приводит к функциональнойнезрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии),тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладкузубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидне препаратыпролонгированого дейвтвия (бисептол 480, бактрин - действуют накрасный кровяной росток).
Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительныерезультаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этомбудут - 2-3 нормальных анализа мочи.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.
· Для улучшения оттока мочи - спазмолитики
· десенсибилизирующие средства
· инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез,реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия.Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетаниес гестозом то объем жидкости до 1 л.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
· Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируютмочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника,кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семенатыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, котораый в печенипреобразуется в гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующимдействием).
· Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только еслиесть гестоз.
· С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевоеположение по 5 минут несколько раз в течение дня.
· В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники( в специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерываниебеременности.

Прерывание беременности показано при:
1. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
2. отсутствие эффекта от проводимого лечения
3. острая почечная недостаточность
4. гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечениепротивопоказнао так как инфекция в почках способствует развитиюосложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производяттолько по акушерским показаниям ( ПОНРП и др. )

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.
Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели,что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится темиже препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет оченьвысокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использоватьсульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления- 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учетк урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.
Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивытак как они создают условия для обострения.

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%),мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).
Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний.Среди
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности- уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).
История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства.Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связис половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступаетбеременность.
Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертойклинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области.Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.
Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовомпериоде 35%, в родах 17%.

Видео: Зачатие и беременность. Что такое ЭКО, и надо ли его бояться?

Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит напредметах, инструментарии.

Прерывание беременности показано при:
5. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
6. отсутствие эффекта от проводимого лечения
7. острая почечная недостаточность
8. гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечениепротивопоказнао так как инфекция в почках способствует развитиюосложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производяттолько по акушерским показаниям ( ПОНРП и др. )

Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит напредметах, инструментарии.

Видео: Гестозы: отеки беременных (16)

Видео: Сериал Тест на беременность 6 серия - русский сериал 2015 HD

Прерывание беременности показано при:
9. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
10. отсутствие эффекта от проводимого лечения
11. острая почечная недостаточность
12. гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечениепротивопоказнао так как инфекция в почках способствует развитиюосложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производяттолько по акушерским показаниям ( ПОНРП и др. )