Акушерство и гинекология- прогестагены в контрацепции

Прогестагены подразделяютсяна 2 типа - синтетические и натуральные. К натуральным прогестагенамотносится прогестерон. Способность прогестерона в больших дозахблокировать овуляцию и предотвращать беременность известна ужедавно. Достаточно сказать, что термин "гормональная стерилизация",предложенный Людвигом Хабербладтом в 1921 г., подразумевал то,что экстракт желтого тела полностью блокирует овуляцию. Это позволилоисследователю выдвинуть положение о том, что экстракт из яичниковможет быть использован в качестве гормональной контрацепции. В1944 г. Бикенбах и Павлович индуцировали в эксперименте ановуляторныециклы у людей парентеральным введением прогестерона. Результатыэтих экспериментальных исследований были использованы в клиническойпрактике после того, как в 1955 г. Пинкусом было показано, чтонаступление беременности можно предотвратить ежедневным введениемздоровым женщинам прогестерона в дозе 300 мг. Однако этот видконтрацепции в то время не получил распространения в связи с необходимостьюназначения больших доз прогестерона из-за высокой скорости метаболизмаи клиренса препарата. В последующем усилия ученых были направленына синтез гестагенов, которые бы обладали способностью более медленно,по сравнению с естественными стероидами, подвергаться метаболическимпревращениям и превосходить последние по биологическому действию,что дало бы возможность назначать их перорально, в небольших дозахи с хорошим эффектом.
В 1956 г. Ро, Пинкус, Гарсия изобрели синтетическийгеста-ген норэтинодрел и доказали, что он подавляет овуляцию.Синтез таких веществ позволил внедрить в клиническую практикугормональные препараты, содержащие только гес-таген.
Синтетические гестагены, обладающие действием,сходным с прогестероном, были названы прогестагенами или прогестинами.Они подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона.Их химическая структура близка к натуральному прогестерону. Производныепрогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием.К ним относятся: дегидрогестерон, хлормадинон ацетат, мегестролацетат, медроксипрогестерон ацетат, ци-протерон ацетат и др.
Прогестерон нейтрализуетсяв желудке, поэтому для его применения в качестве контрацептиваиспользуются другие методы введения. Прогестерон связывается вкрови с белками и быстро выводится. 20/6 связывается с кортикоидсвязы-вающимглобулином, остальная часть - с альбумином.
Производные тестостерона используются наиболеечасто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтисте-ронаи производные левоноргестрела. Норэтинодрон (норэ-тистерон) илевоноргестрел метаболизируются так же, как и натуральные стероиды.Это включает редукцию (распад на метаболиты), гидрооксилирование,конъюгирование с сульфатами и глюкоронидами, которые экскретируютсяс мочой и калом.
К норэтистероновой группе относятся норэтистерон(но-рэтинодрон), норэтинодрел, этинодиол диацетат, линестре-нол.Все они в организме метаболизируются до норэтистеро-на и толькотогда становятся биологически активными, так как только норэтистеронсвязывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печениуменьшает их биологическую активность на 40%, поэтому для полученияконтрацептивного эффекта необходимы более высокие дозы.
Левоноргестрел - это синтетическое соединение.Он структурно родственен норэтистерону, однако прочно и избирательносвязывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическуюактивность без каких бы то ни было предварительных превращений.Это наиболее сильнодействующее вещество из всех 19-норстероидов.У него более длительный период полураспада, так как на него невлияет обмен веществ в печени, что делает его 100% биологически активным (биодоступность - это часть принятойвнутрь дозы, которая достигла системного кровотока).
К производным левоноргестрела относятся дезогестрел,норгестимат, гестоден, диеногест.
На активность прогестагенов также оказываетвлияние их связывание с альбуминами и глобулинами. Связываясьс глобулинами, стероиды становятся неактивными. Конъюгиро-ванныегестагены также активны, однако конъюгированный с сульфатом стероидможет активизироваться посредством расщепления его сульфатазой,находящейся во многих тканях организма. Кроме того, конъюгированныесульфаты прогестагенов имеют большее сродство к альбумину. Связываниес альбуминами не является специфичным. Только свободный прогестагенможет связаться с рецептором и оказать то или иное действие.
Так, 50% левоноргестрела и 61% норэтинодронасвязываются в крови с альбумином, 47% левоноргестрела и 35% норэтинодрона- с глобулином, связывающим половые стероиды. Это объясняет большуюактивность левоноргестрела по сравнению с норэтинодроном. Все прогестагены, поступая в кровь, связываются с рецепторамик прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам ит.д. и тем самым оказывают свое биологическое действие.
Все они в основном обладают гестагенным действиемразной выраженности, могут оказывать некоторый эстроген-ный, анаболический,андрогенный и антиандрогенный эффекты. Чем больше доза, тем болеевыражено действие.
Производные прогестерона обладают гестагеннымдействием и не оказывают ни эстрогенного, ни андрогенного влиянияна организм. Производные тестостерона, относящиеся к норэтинодроновойгруппе, обладают гестагенным действием, незначительным эстрогенными не оказывают андрогенного эффекта.
Левоноргестрел совсем не имеет эстрогенногоэффекта, но обладает незначительным андрогенным действием. Однако дозы, применяющиеся для контрацепциинастолько малы, что вирилизирующего эффекта не отмечено. Левоноргестрелобладает слабым анаболическим действием, может способствоватьпоявлению акне. Выраженность гестагенного эффекта прогестагеновобусловлена различным их сродством к рецепторам прогестерона.Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях организма женщины.В частности, в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке,в матке, в клетках цервикального канала, мочевого пузыря, в тканяхмолочной железы, стенках сосудов и т.д. И именно с этим связанокак контрацептивное действие прогестагенов, так и их возможноесистемное влияние на организм женщины.

Механизм действия прогестагенов:1. Повышают вязкость цервикальной слизи. Прогестагены уменьшаютобъем крипт, сгущают цервикальную слизь, снижают содержание сиаловойкислоты, снижают активность сперматозоидов, сужают цервикальныйканал, препятствуя тем самым проникновению сперматозоидов и некоторыхмикроорганизмов в матку и трубы. Это объясняет как контрацептивный,так и лечебный эффект прогестагенов при воспалительных заболеванияхорганов малого таза.
2. Снижают сократительную активность маточныхтруб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимостимышечной клетки.
3. Оказывают специфическое действие на эндометрий(гестагены вызывают подавление митотической активности эндометрия,вызывают раннюю секреторную его трансформацию, а при длительномиспользовании в условиях ановуляции - гипотрофию и атрофию эндометрия,что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки). Механизмдействия на эндометрий обусловливает как контрацептивную эффективность,так и лечебную и зависит от дозы прогеста-гена, его вида и сродствак рецепторам прогестерона.
Наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестеронаобладает левоноргестрел. Это и объясняет его наиболее выраженныйгестагенный эффект, в частности на эндометрий.
4. Оказывают ингибирующее влияние на секрециюгонадо-тропных гормонов (особенно лютеинизирующего) гипофиза и,как следствие, предотвращают овуляцию. Гестагены блокируют овуляцию,если они применяются в высоких дозах. Противозачаточное действиев таком случае обусловлено подавлением овуляции, вследствие чегопроисходят изменения со стороны эндометрия, цервикальной слизи,что ведет к снижению фертильности. Микродозы гестагенов такжеобеспечивают контрацепцию у большинства женщин без подавленияовуляции благодаря способности гестагенов повышать вязкость цервикальнойслизи и тормозить секреторные изменения эндометрия.
Аноовуляция встречается только у 25-40% женщин(по данным разных авторов).
Этим объясняется и невысокий эффект мини-дозпрогес-тагенов. Контрацептивная эффективность мини-пилей составляетот 3 до 10 беременностей на 100 женщин-лет,инъекционной контрацепции - 0,1-0,3, имплантационной - 0,4.
Помимо этого, прогестагены обладают способностьювлиять на нейрогормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путемсвязывания с рецепторами прогестерона в ЦНС.
Нормальное функционирование гипоталамическойобласти и других отделов головного мозга характеризуется определеннымсоотношением дофамина, серотонина и ацетилхоли-на. Именно в гипоталамическойобласти мозга сосредоточены центральные стероидочувствительныесистемы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи. Настроение,сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и гипоталамо-гипофизарно-яичниковая(ГГЯ) система регулируются (3-эн-дорфинами, вырабатываемыми гипоталамусом.Применение прогестерона, ципротерона ацетата, норэтистерона иноргес-тимата увеличивает уровень (3-эндорфинов.
Медроксипрогестерон и дезогестрел этой способностьюне обладают. Андрогены снижают уровень р-эндорфинов (A.Genazzaniи соавт., 1992).
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) играет важнуюроль в активности дофаминэргических систем. В гипоталамическойобласти, в частности, в аденогипофизе, изменение концентрацииодного медиатора влечет за собой сдвиги в концентрации другихмедиаторов (Я.НАжипа, 1981- В.В.Корхов, 1997). ГАМК - естественныймедиатор мозговой ткани. Наибольшее количество ее отмечается всером веществе мозга, гипоталамической области, наименьшее - вспинном мозге, в других органах и тканях - только следы. Снижениеуровня ГАМК в мозговой ткани у животных ведет к появлению феноменаманежного бега и судорог. Повышение уровня ГАМК сопровождаетсяатаксией, понижением двигательной активности, повышением судорожногопорога. Однако причинная связь между понижением содержания ГАМКв мозговой ткани и возбуждением, так же как и между повышениемее содержания и появлением признаков угнетения ЦНС, требует болеестрогих доказательств.
Прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторамиГАМК и оказывают психотропное действие на организм женщины, чтонашло свое место в лечении некоторых форм депрессии, агрессии,мигрени, волнении (J.Huber, 1998). Прогестерон может оказыватьгипнотический эффект, который используется для лечения предменструальногосиндрома и психологического стресса (N.MacLusky и соавт., 1980).При значительном увеличении концентрации прогестерона может наблюдатьсясонливость (LDennersein и соавт., 1985).
В последнее время исследователей всего мираинтересует вопрос о влиянии стероидов на ткань молочной железы.
Мамарный цикл существенно отличается от эндометри-альногоцикла. Хотя изменения в молочных железах имеются в течение цикла,однако пролиферативная и секреторная фазы не соответствуют эстрогеннойи гестагенной активности, как в эндометрии. Наоборот, пик пролиферациитканей молочной железы наблюдается тогда, когда пролиферативныйэффект в эндометрии минимален и имеется максимальная концентрацияэндогенного прогестерона (J.Pinotti MD и соавт. Steroids and breastcancer, 1996).
Эффект прогестагенов в отношении возможностиразвития рака молочных желез до сих пор не ясен- in vivo прогестагены в физиологических концентрациях одновременнооказывают как ингибирующий, так и активизирующий эффекты на пролиферациюклеток молочной железы.
Прогестагены снижают концентрацию рецепторовк эстрогенам в тканях молочной железы, активность 17|3-оксисте-роиддегидрогеназы,которая способствует превращению неактивного эстрогена в активный,концентрацию эстрадиола в тканях молочной железы, вызывают пролиферациюэпителиальных клеток и стимулируют как апоптоз, так и митоз.
АСР Nazario (1992) продемонстрировал морфологическии морфометрически, что во 2-й фазе цикла объем ядер эпителиальныхклеток больше, чем в пролиферативной фазе, а усиление митотическойактивности наблюдается только в секреторной фазе. Индекс апоптозаувеличивается во 2-ю фазу циклаи компенсируется увеличением индекса митоза в эту же фазу. В случаеотсутствия этого балансирующего механизма молочная железа былабы увеличена в объеме вплоть до менопаузы.
Прогестагены оказывают наиболее выраженное действие(пролиферативное) на молочныежелезы нерожавших женщин (J.Schenker MD и соавт., 1996). Весьмаважным является влияние прогестагенов на костную систему женщины:
- стимулируют специфические рецепторы остеобластов;
- блокируют рецепторы к глюкокортикоидам-
- снижают ингибирующийэффект глюкокортикоидов на остеосинтез-
- оказывают антирезорбтивное действие.
Как и все стероиды, прогестагены влияют на метаболическиепроцессы, однако это влияние минимально.
В частности, прогестагены в больших дозах могутоказывать влияние на углеводный обмен, повышая резистентностьтканей к инсулину и увеличивая уровень глюкозы в крови.
Имеется зависимость между химической структуройпро-гестагена и влиянием на обмен глюкозы и инсулина.
Следует отметить, что влияние прогестагеновна углеводный обмен зависит не толькоот их химической структуры, но и от вида животных, на которыхпроводится исследование.
В опытах на обезьянах показано, что применениепрогестерона и некоторых синтетических прогестинов приводит кповышению уровня инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы,причем толерантность к глюкозе не нарушается. По мнению исследователей,прогестерон вызывает образование метаболически неактивных форминсулина. Интересно, что при введении экзогенного инсулина снижениесодержания глюкозы в крови происходит медленнее на фоне приемапрогестерона. Это свидетельствует, по-видимому, об уменьшениискорости утилизации глюкозы на периферии (Rozenbaum, 1996). Мини-дозыпрогестагенов не оказывают влияния на метаболизм углеводов у здоровыхженщин.
Как и любые активные соединения, прогестагенымогут оказывать влияние на липидный спектр крови.
Основные липиды крови - холестерин, триглицеридыи фосфолипиды - не растворимы в воде и циркулируют в крови в видекомплексов с белками, образуя липопротеиды.
Ответственным органом за метаболизм и экскрециюлипо-протеидов является печень.
В результате комплексирования с белками апопротеинамив печени происходит образование липопротеидов очень низкой плотности(ЛПОНП), являющихся главной транспортной формой эндогенных триглицеридов.При распаде ЛПОНП в плазме крови образуются липопротеиды низкойплотности (ЛПНП), содержащие в основном холестерин (50%) и фосфолипиды(20%). Это самый богатый свободным холестерином класс липопротеидов,являющийся его транспортной формой.
В результате эстерификации и обогащения фосфолипида-мисвободного холестерина с участием фермента липопро-теидлипазыв клетках печени и тонкого кишечника происходит образование липопротеидоввысокой плотности (ЛПВП). Если транспорт холестерина в клетку,по современным представлениям, осуществляют ЛПНП и ЛПОНП, то лишьодин класс - ЛПВП - способен акцептировать холестерин с клеточныхмембран и транспортировать его в печень. Кроме того, ЛПВП могутв известной степени регулировать поступление холестерина в клетки,конкурентно ингибируя связывание ЛПНП со специфическими рецепторамиплазматических мембран, т.е. ЛПВП являются ключевым звеном, контролирующимколичество внутриклеточного холестерина. В условиях дислипопротеидемиипервичный субстрат, богатый холестерином, проникнув в артериальнуюстенку, приводит к развитию атеросклеротических поражений вследствиеизменения структуры мембраны гладкомышеч-ных клеток, которые впервую очередь вовлекаются в процессы отложения липидов, пролиферациии некроза. Прогеста-гены подавляют синтез триглицеридов в гепатоцитахи клетках тонкого кишечника. Гестагены, повышая активность ли-попротеидлипазы,ускоряют расщепление ЛПВП, тем самым снижая их содержание в плазмекрови, и способствуют повышению ЛПНП.В больших дозах они могут привести к повышению атерогенного индекса.Отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП получило название индекса атерогенности.Повышение коэффициента атерогенности во время использования гормональнойконтрацепции является прогностически неблагоприятным,так как предрасполагает к повышению относительного риска развитиясердечно-сосудистых осложнений. Выраженность влияния гестагеновна концентрацию ЛПВП обусловлена степенью андрогенной активностистероидов. Прогестагены, производные прогестерона, не оказываюттакого эффекта. Прогестагены не вызывают существенных измененийв свертывающей системе крови и не ведут к увеличению риска возникновениятромбоэмболических осложнений у здоровых женщин. Если параметрыгемостаза уже нарушены до начала приема гормональной контрацепциии имеются другие факторы риска, то риск возникновения тромбоэмболическихзаболеваний повышается. Присутствие рецепторов к эстрогенам ипрогестагенам в эндотели-альной и гладкомышечной стенке свидетельствуето вовлечении половых гормонов в контроль за метаболизмом и вазо-активнойфункцией сосудистой стенки вен и артерий. Показано, что половыегормоны влияют на активность нейрот-рансмиттеров и вазоактивныхпептидов в сосудистой стенке, способствуя синтезу и высвобождениюфакторов вазодила-тации и вазоконстрикции из эндотелия, и оказываютпрямое влияние на расслабление гладкомышечной клетки [HerbertKuhl, Drugs of today, 1996- 32 (Suppl.H): 25-31].
В больших дозах прогестагены могут оказыватьсосудосуживающее действие на артерии. Сосудосуживающий эффектпрогестагенов проявляется только в месте нарушения целостностистенки сосуда и повреждения эпителия, что и может привести к гиперагрегациитромбоцитов, гиперкоагуляции и развитию артериального тромбоза.Поэтому женщины, имеющие в анамнезе ишемическую болезнь сердца,нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз, должны наблюдатьсяболее тщательно. Влияния прогестагенов на вены не отмечено. Поэтомуварикозное расширение вен не является противопоказанием для использованияпрогестагенов. Мини-дозы прогестагенов не оказывают влияние насосудистую стенку. Гестагенный метод контрацепции, как и любойдругой, имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущества:• Отсутствие эстрогензависимых побочных реакций.
•Лучшая переносимость.
•Возможность применения во времялактации.
Онимогут быть использованы в период грудного вскармливания, так какне влияют на количество и качество материнского молока и продолжительностьлактации. Имеются данные, что препараты, содержащие только гестаген,даже увеличивают количество материнского молока и удлиняют периодлактации. Данный вид контрацепции может применяться через 6 недпосле родов.
•Меньшее, чему комбинированныхэстроген-гестагенныхконтрацептивов, системное влияние на организм.
• Прогестагены оказывают незначительное влияниена углеводный, жировой и белковый обмен, не влияют на артериальноедавление.
•Прогестагены могут применяться у женщин сэкстраге-ниталънойпатологией: пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений,варикозное расширение вен, ги-пертензия, мигрень и т.д.
Недостатки:•Высокая частота нарушений менструального цикла.
Наиболее частым побочным действием гестагенныхконтрацептивов является нарушение менструального цикла в видемежменструальных кровянистых выделений, укорочения менструальногоцикла, олигоменореи или менометрорра-гии. Возможно возникновениенескольких типов таких нарушений одновременно.
По мере увеличения длительности применения гестагенныхконтрацептивов, частота межменструальных кровянистых выделенийуменьшается и через 3-6 мес они обычно прекращаются.
Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующихтерапевтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаютсяприблизительно у 0,5% женщин). Необходимость проведения эстрогеннойтерапии или кюретажа полости матки возникает редко. При применениигестагенов также может развиваться аменорея. Женщины, использующиегес-тагенные методы контрацепции, должны быть готовы к тому, чтов первые 6 мес применения препарата у них могут наблюдаться нерегулярныекровянистые выделения, а затем, в последующие 6 мес и далее -редкие кровотечения или аменорея. Причем нарушения менструальногоцикла в виде мажущих межменструальных кровянистых выделений иациклических кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновыетаблетки, наблюдаются в 15-20% случаев, использующих норплант- в 50% случаев, использующих инъекционные контрацептивы - в 90%случаев. Аменорея крайне редко наблюдается при контрацепции чистопрогестиновы-ми таблетками, при использовании норпланта она встречаетсяв 7% случаев, а при использовании инъекционных контрацептивов,содержащих только гестаген, - в 50-70% случаев.
Некоторые женщины, принимающие контрацептивы,содержащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям менструальногоцикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при консультировании.В связи с чем медицинские работники используют различные способыс целью уменьшения кровотечений. В случае отсутствия противопоказанийк эстрогенам назначают комбинированные пероральные контрацептивы или эстроген в течение 1-3 нед, что в большинствеслучаев временно уменьшает или вообще прекращает кровотечение.Однако это оказывается с течением времени не намного эффективнее,чем просто консультирование. Не рекомендуется назначать комбинированныеэстро-ген-гестагенные контрацептивы для того, чтобы вызвать кровотечениев случае аменореи, возникшей в результате использования чистопрогестиновых контрацептивов. Использование комбинированных оральныхконтрацептивов с целью регуляции менструального цикла приноситуспех при проведении 2-3 курсов. Часто гораздо эффективнее бываетграмотное консультирование.
Редко могут отмечаться такие побочныеявления, как:
• повышение аппетита-
• изменение массы тела-
• снижение либидо-
• депрессия;
• прогестаген-зависимые b-эндорфины и ГАМК могут оказывать влияние на пищевой исексуальный центры;
• тошнота-
• рвота-
• головные боли;
• нагрубание молочных желез-
• акне.
Большинство побочных реакций, включая и появлениенерегулярных маточных кровотечений, не представляют никакой угрозыдля здоровья женщины, хотя и могут причинять беспокойство пациентке.Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются перечисленныереакции. Однако чем меньше доза гестагена, тем меньше эффективностьданного метода контрацепции.
Гестагенные методы контрацепции, так же каки комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы, имеют своипротивопоказания для использования. Существует мнение, что абсолютныепротивопоказания для использования чисто прогестиновых и комбинированных гормональных контрацептивоводинаковы. Однако гестагенные контрацептивы не влияют на АД, показателисвертываемости крови и, следовательно, не вызывают риска развитиятромбоза, незначительно влияют на обмен липидов и работу печени.Поэтому медицинские противопоказания к применению только геста-генсодержащихконтрацептивов следует рассматривать отдельно от противопоказанийк применению комбинированных оральных контрацептивов.Противопоказания к использованию гестагенсодер-жащихконтрацептивов:
• Подтвержденная и предполагаемая беременность.
Беременность. Современные данные доказывают,что низкая доза прогестина в инъекциях, имплантах, таблетках ипрогестиновых ВМС не способствует увеличению риска врожденныхпороков развития, самопроизвольного выкидыша или мертворождений.Хотя доза прогестина и мала, здравый смысл подсказывает, что наранних сроках беременности женщина не должна принимать никакихлекарств без крайней необходимости.
• Заболевания печени с нарушением ее функции.
Не существует доказательств, что гестагенные контрацептивывызывают заболевания печени и желчевыводящих путей. Однако нарушениепеченочных функций может затруднить метаболизм оральных контрацептивов,содержащих только гестаген, хотя вряд ли клинически ухудшит течениезаболевания и менее опасно, чем беременность.
• Поражения мозговых и коронарных артерий.
Это связано с тем, что теоретически препараты,содержащие только гестаген, могут оказывать влияние на липидныйспектр крови и способствовать возникновению и прогресси-рованиюатеросклероза, а значит, и возникновению инфарктов и инсультов.
• Злокачественные опухоли репродуктивной системы(половых органов, молочной железы и т.д.).
Не существует доказательств того, что низкиедозы прогестина могут вызвать рак молочной железы. Тем не менеерак молочной железы является гормонально-чувствительной опухолью.Пациенткам с плотными, не меняющимися на протяжении менструальногоцикла уплотнениями в молочной железе необходимо предварительноеобследование у маммолога или онколога. Для женщин с раком молочнойжелезы в настоящем или прошлом чисто прогестиновые контрацептивыприменять не рекомендуется. Использование данного метода контрацепцииу женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез илисемейным анамнезом рака молочной железы не противопоказано.
• Кровотечения из половых органов неясной этиологии.Использование чисто прогестиновых контрацептивов не только невызывает ухудшение заболеваний, симптомом которых являются кровянистыевыделения из половых путей (угроза преждевременного прерыванияматочной беременности, эктопическая беременность, цервицит, онкологическиезаболевания половых органов и др.), но может предотвратить ихразвитие.
Однако чисто прогестиновые контрацептивы могутвызывать нарушения менструального цикла в виде межменструальныхкровянистых выделений и ациклических кровотечений, что может привестик запоздалой диагностике заболеваний, имеющих такую же симптоматику.В связи с этим данный метод контрацепции при кровотечениях неяснойэтиологии использовать не рекомендуется.
Достаточно высокая частота функциональных кистяичника, обнаруженная при применении гестагенных контрацептивов,определяет их использование как относительное противопоказаниев данной ситуации.
Это же относится и к внематочной беременности,так как гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по трубам и возникновениевнематочной беременности возможно (в основном это относится кмини-пилям). Инъекционные препараты и импланты содержат высокуюдозу гормона и подавляют овуляцию, исключая возможность беременности.
Таким образом, прогестагены, соединяясь со стероиднымирецепторами в различных органах и тканях, оказывают как положительное,так иногда и отрицательное влияние на организм женщины. Прогестагеныимеют свои преимущества и недостатки. Они оказывают меньшее системноевлияние на организм, не обладают эстрогенными побочными реакциями,могут использоваться во время лактации и у женщин, которые имеютразличную экстрагенитальную патологию или не переносят эстрогенсодержащиепрепараты, обладают выраженным лечебным и протективным эффектомпри многих эстрогензависимых заболеваниях. Побочные реакции, возникающиепри их использовании, обычно не приводят к серьезным последствиями не требуют лечения. Успешное применение прогестагенов, как илюбых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательногоучета противопоказаний к применению, знания основ клиническойфармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочныхреакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состоянияздоровья, особенностей интимной жизни, переносимости препарата,отношения пары к их назначению.
Литература:
1. Кулаков ВИ., Серое ВН., Прилепская ВН. и др.Руководство по планированию семьи. М., 1997
2. Бороян РГ. Клиническая фармакология для акушерови гинекологов. М., 1997.
3. Montruccoli GC. The female breast. Rome,1996.
4. Coil C. Capdevila et al. Contraception today New York 1997.
5. Frank Z. Stanczyk Drugs of Today 1996- 32 (Suppl. H).
6. Rozenbaum H. Drugs of Today 1996- 32 (Suppl. H).
7. Van SchoultzB. et al. Drugs of Today 1996- 32 (Suppl. H).
8. NikolovR. The role ofprogestins in hormone replacement therapy,1996.
9. Корхов ВВ. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов.СПб., 1996.
10. КуземинАА Контрацепция и здоровье женщины. 1998- 1:2-11.
11. Межевитинова ЕА Контрацепция и здоровье женщины.2000- 1: 23-6.
12. Прилепская ВН. Контрацепция и здоровье женщины. 1998- 1: 1720.
13.Прилепская ЯН, Назарова НМ., Межевитинова ЕА, Роговская СИ.Гормональнаяконтрацепция. М., 1998.
14.AfterD. Clinic endocrinol 1980- 12:107-20.
15. BergqvistA, Bergqvist D, Ferno M. ActaObstet Gynecol Scand 1993- 72: 10-6.
16. Bloemenkamp KWM, Rosendaal FR, Helmerhorst FM. et al. Lancet1995- 346:1593-6.
17. Byme KB, Stanton BJ. et al.J Pharm Pharmacol 1988- 40:562-6.
18. Colburn P, Buonassisi V. Science 1978- 201:817-9.
19. Diamond H. et al. Fertility Sterility 1988- 60 (3): .
20. Ford SP, Reynolds LP, Parley DB.et al. AmJ Obstet Gynecol1984- 150: 480-4.
21. GoldsteinDS,LevinsonP,KeiserHR. AmJ Obstet Gynecol 1983- 146:8249.
22. Horwitz KB, HorwitzLD.JClin Invest 1982- 69: 750-8.
23. Ingegno MD, Money SR, Theimo W. et al. Lab invest 1988- 59:353-6.
24 Jick HJick GG, Gurewich V, Myeres MW. et al. Lancet 1995- 346:1589-93.
25. Kay CR. am J Obstet Gynecol 1982- 142: 762-5
26. Lantta M, KarkkainenJ, Lehtovirta P. am] Obstet Gynecol 1983-147: 627-33.
27-LinAL, Sham SA, GonzalezR.Endocrinology 1986- 119:296-302.
28.Perrot-ApplanatM, Cohen-Solal K, Milgrom E, Finet M. Circulation1995- 92:2975-83.
29. World health organisation collaborative study of cardiovasculardisease and steroid hormone contraception. Effect of differentprogestogens in low oestrogen oralcontraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995-346:1582-8.