Уремия, симптомы, лечение, причины

Описываемая картина истинного уремического отравления повторяется при самых различных причинах глубокого нарушения почечной деятельности. Чаще всего она наблюдается при хроническом нефрите с исходом в сморщивание, при злокачественной гипертонии (злокачественном нефро-ангиосклерозе), при сулемовой почке, подостром злокачественном нефрите, при липоидно-амилоидном нефрозе с исходом в сморщивание, при пиэлонефритической сморщенной почке, кистозной почке, при сдавлении мочеточников раковой опухолью, гипертрофии простаты и т. д.
Уремия при длительной анурии несколько отличается клинически от уремии при сморщенной почке с продолжающимся выделением обычно значительных количеств мочи.
В первой группе происходит задержка и солей, в частности, калия, отравляющего организм, в то время как во второй группе при сохранившемся диурезе, несмотря на смертельную задержку азотистых шлаков, многие соли в избытке вымываются из организма.
Для уремического состояния обязательно наличие в крови повышенного содержания азотистых шлаков-  истинная уремия—это азотемия.
Помимо мозговых явлений, обусловленных истинной азотемической уремией, у почечных больных могут наблюдаться мозговые явления иной природы, зависящие в основном от нарушения мозгового кровообращения на почве резкого повышения артериального давления.
Таковы эклампсия при остром нефрите и эклампсия беременных, при которой, кроме артериальной гипертонии, ангиоспазма, имеет значение и отек мозга. Эти две формы иногда объединяют одним термином «ангиоспастическая энцефалопатия», т. е. поражение мозга за счет ангиоспазма, что не совсем правильно, так как при этом недоучитывается значение отека мозга при эклампсии. Эклампсия, как и мозговые кризы при гипертонии, может приводить к мозговому кровоизлиянию- такие больные требуют иного лечения и иной профилактики, чем больные истинной уремией. Прогноз в этих случаях также несколько иной.

Патогенез истинной уремии

Патогенез уремии рассматривается обычно с точки зрения токсического действия химических веществ, задержанных в крови, проявляющегося явными клиническими признаками и анатомическими изменениями со стороны отдельных органов- недостаточно внимания в происхождении признаков уремии уделяется функциональному нарушению высшей нервной деятельности, несомненно, однако, имеющему место при далеко зашедших заболеваниях почек и приводящему is изменению реактивности, изменению обменных процессов, трофики организма. Какие же продукты азотистого обмена особенно ядовиты п имеют наибольшее значение в развитии уремического синдрома?
Уже более 100 лет из составных частей мочи было отмечено накопление в крови при уремии значительных количеств  мочевины.
В то время как в норме на 100 мл крови приходится 20—40 мг мочевины (как говорят, 20—40 мг%), при уремии количество мочевины повышается в 5—10 раз. При этом полагали, что наличие 100—200 мг% мочевины в хронических случаях говорит о смертельном исходе в течение ближайших 1—2 лет, при содержании мочевины в крови больше 200 мг% больные гибнут в ближайшие месяцы или недели, выше 300 мг%—в ближайшие дни. Однако в случае острых нефритов даже значительное повышение содержания мочевины не имеет абсолютно неблагоприятного прогностического значения, так как при этом повышению количества азотистых шлаков в крови способствует, кроме почечной задержки, и распад белков на почве основной болезни, обычно той или иной инфекции, прекращающийся по миновании ее. В настоящее время для распознавания задержки шлаков чаще пользуются определением общего безбелкового, в преобладающей своей части «шлакового»" азота крови, так называемого остаточного азота (т. е. остающегося после осаждения белков): содержание его в норме равно также 20—40 мг%, а при уремии повышается до 100—200 мг% и выше (азотемия). В состав остаточного азота входят различные фракции: мочевина, мочевая кислота, креатинин, аминокислоты, индикан. В таблице сопоставлены нормальные величины этих фракций и их максимальные повышения при уремии.

В происхождении уремических симптомов большое значение придают токсическим продуктам кишечного гниения—индикану и производным фенолов. Индикан крови повышается при хронической уремии и менее значительно в случаях острого нефрита. Поэтому высокие цифры индикана крови имеют более серьезное-прогностическое значение, чем, например, повышенное содержание мочевины. Что касается производных фенола, то еще И. И. Мечников указывал на нефро-токсичность паракрезола, образующегося в результате кишечного гниения. И в настоящее время многие авторы защищают теорию кишечного патогенеза уремического отравления, считая истинную уремию по существу одной из форм кишечного самоотравления. При этом вещества типа фенолов и ароматических оксикислот, образующиеся в кишечнике и в нормальных условиях, скопляются в крови, где их можно обнаружить ксантопротеиновой реакцией в безбелковом фильтрате сыворотки и по силе этой реакции судить о степени уремического самоотравления.
Кроме продуктов кишечного гниения, при уремии в крови скопляются также кислые продукты межуточного обмена белков—фосфорная, серная и щавелевая кислота. Эти кислоты отнимают основание (натрий) от бикарбоната крови, свободная углекислота выдыхается легкими, уменьшается содержание бикарбоната (т. е. щелочного резерва) крови и возникает уремический ацидозе падением щелочного резерва. Путем раздражения дыхательного центра ацидоз обусловливает характерное большое дыхание при уремии. Ацидоз объясняет также гипотермию, лейкоцитоз и некоторые другие симптомы уремии. Химическое исследование крови, как видно из сказанного, значительно способствует более точному установлению нарушения функции почек в стадии далеко зашедшей почечной недостаточности. Несомненно, в происхождении признаков уремии большое значение имеет нарушение деятельности центральной нервной системы, управляющей и обменом веществ. Нервные симптомы имеют большое значение и в клинике уремии.
Изменения мочи при уремии мало характерны. Для уремии при хронических почечных заболеваниях типично выделение светлой жидкой мочи, бедной мочевиной и пигментами, с низким удельным весом.
Симптомокомплекс, аналогичный истинной уремии (вернее, уремии анурической, т. е. при полном прекращении выделения мочи), можно получить экспериментально на собаках, например, после удаления обеих почек. Собаки обычно кажутся нормальными после операции в первые 48—60 часов, а иногда даже спустя 3 суток. Они едят, ходят и производят впечатление вполне здоровых. Первым симптомом является падение аппетита. Собаки отворачиваются от предлагаемой пищи. Позднее они становятся безучастными, целыми часами лежат спокойно, но, если заставить их подняться, ходят по комнате, как здоровые. На третий день начинается, как правило, рвота- рвотные массы состоят из слизи и жидких масс, окрашенных желчью. Вскоре появляются поносы- в некоторых случаях, особенно перед смертью, испражнения становятся кровянистыми. По мере нарастании симптомов у животных обнаруживается усиливающаяся слабость, особенно задних ног, и при ходьбе они качаются из стороны в сторону. При приближении последней стадии собаки погружаются во все возрастающее оцепенение, переходящее в настоящую кому, и погибают. В виде исключения на 3-й день наблюдается усиленное слюнотечение.

Клиническая картина истинной уремии

Для истинной уремии характерен прежде всего ряд диспептических и нервных симптомов.

Диспепсия. Аппетит больных падает вначале иногда только в отношении мяса, рыбы, вероятно, в связи с перегрузкой крови азотистыми шлаками. Позднее больные отказываются от всякой пищи, ограничиваясь несколькими глотками воды. Они жалуются на сухость во рту, питье но утоляет жажду. Язык обложен, сух, изо рта ощущается характерный уремический запах мочи и аммиака (foetor uraemicus). Выдыхаемый воздух, вследствие присутствия аммиака, изменяет цвет влажной лакмусовой бумаги в синий. Больные ощущают противный горький вкус во рту—вкус мочевины. Слюнные железы и железы слизистой полости рта выделяют из крови мочевину. По содержанию мочевины в слюне можно судить и о содержании ее в крови, так как азотистые шлаки слюны довольно точно отражают уровень азотистых шлаков крови. Под влиянием бактерий полости рта мочевина переходит в углекислый аммоний— отсюда аммиачный запах изо рта больных уремией. Содержание мочевины и аммиака в слюне может повыситься при уремии в 5—10 раз и больше против  нормы. Иногда  появляются  приступы  слюнотечения,   причем п исключительно редких случаях со слюной выводилось до 8 г мочевины и день (т. е. нормального содержания мочевины в суточной моче). Аммиак образуется в полости рта только вышеуказанным образом, так как в крови содержание его при уремии так же невелико, как и в норме, т. е. только в виде следов.

{module директ4}

Больные жалуются на тяжесть подложечной, особенно после приема пищи, на тошноту, рвоту. Часто рвота появляется также и натощак и ведет к выделению большого количества жидкого желудочного сока со значительным содержанием мочевины. На собаках с вырезанными почками наблюдается непрерывное выделение больших количеств желудочного и кишечного сока, богатого мочевиной. На слизистой кишечника мочевина переходит под действием бактерий в аммиак, так же как и в полости рта. Вот почему на вскрытии больных, погибших от уремии, патологоанатом ищет подтверждения клинического диагноза, поднося к слизистой кишечника стеклянную палочку, смоченную соляной кислотой- летучий аммиак дает с соляной кислотой характерные белые пары хлористого аммония. Факт выделения при уремии желудком и двенадцатиперстной кишкой азотистых шлаков в последнее время пытаются использовать с терапевтической целью, длительно откачивая наружу тонким зондом содержимое двенадцатиперстной кишки и таким образом выводя из организма азотистые шлаки. Аммиачные соли действуют на слизистые оболочки раздражающим и прижигающим образом- поэтому на всем протяжении пищеварительного тракта образуются язвенные поражения: язвенный стоматит, гингивит, эрозии желудка, язвы тонких и особенно толстых кишок—токсический уремический язвенный колит. Эти язвы ведут к кровотечениям изо рта или из желудка- кровотечения из прямой кишки могут быть приняты за геморрой.

В отдельных случаях, например, при уремии у больных злокачественной гипертонией, в образовании язвенного поражения кишечника принимают участие и глубокие изменения стенок сосудов.
Наступают обильные упорные поносы, при которых из организма выводится иногда много азота. Эти поносы, даже при наличии язв в кишечнике, совершенно безболезненны. Реже наблюдаются запоры. Описанный диспептический симптомокомплекс нередко преобладает во всей картине уремии (диспептическая уремия) и легко смешивается с диспепсиями на почве первичных страданий желудочно-кишечного тракта. Если уремия приводит к резкому истощению и малокровию больных и вместе с тем, что нередко бывает, определяется понижение желудочной кислотности вплоть до ахилии, то наличие таких жалоб, как тяжесть подложечной и рвота кофейной гущей, приводит к неправильному диагнозу рака желудка—псевдоканкрозная (ложнораковая) форма уремии.

Нервные явления. Одновременно с понижением аппетита больные начинают отмечать слабость, общую усталость. Позднее уремия характеризуется безучастностью ко всему окружающему: больные индиферентны, а динамичны, плохо понимают вопросы- они чувствуют себя скованными физически и психически, жалуются на постоянную тяжесть в голове, которая может иногда переходить в настоящую головную боль. Больные находятся в полузабытье, глаза их тусклы и невыразительны, днем наступают короткие приступы сна, ночью же имеется склонность к бессоннице. Эта «осовелость», или торпор, представляет собой проявление настоящего наркоза (на почве самоотравления), который может достигать степени полной комы (уремическая кома). Иногда с периодами прострации чередуются приступы мозгового возбуждения, бреда, зрительных и слуховых галлюцинаций, которые приводят больных в психиатрические больницы. Со стороны двигательной сферы больные жалуются на тонические судороги, особенно икроножных мышц, часто очень болезненные п упорные. Врач наблюдает у лежащего в постели больного мелкие клонические судороги, мимолетные подергивания сухожилий и мышц, особенно на конечностях и лице, давно известные как плохой прогностический признак. Реже возникают большие судорожные приступы (повидимому, в связи с раздражением коры мозга какими-либо из задержанных шлаков).

Расстройства дыхания. Дыхание сопорозных или коматозных больных иногда происходит особым образом—в виде редких равномерных вдохов: при этом вдох бывает глубоким, достигая исключительно большой амплитуды, а выдох—коротким. Такое шумное большое (куссмаулевское) дыхание наблюдается также при диабетической коме и в обоих случаях зависит от скопления в организме кислот, раздражающих дыхательный центр в продолговатом мозгу («уремическая астма»). Большое дыхание обращает на себя внимание врача, который ищет причины нарушения дыхательных экскурсий в каком-либо заболевании легких или сердца п не обнаруживает такового. Субъективно это дыхание не беспокоит больных, поэтому подобное расстройство дыхательных движений неправильно называть одышкой. Ритм дыхания при этом не нарушается- редкие глубокие дыхательные движения следуют друг за другом   с равными паузами (брадипноэ).
Менее характерно для уремии `как таковой периодическое дыхание, обнаруживаемое при счете дыхательных движений или при внимательном более длительном осмотре грудной клетки. При этом можно отметить, что после ряда глубоких вдохов сила дыхательных экскурсий резко ослабевает с каждым последующим вдохом и на несколько секунд дыхание совсем прекращается- иногда больной, только что разговаривавший в момент глубоких дыхательных движений, засыпает во время апноэ. Такие циклы повторяются два-три раза в минуту, период апноэ (отсутствие дыхания) длится 10—15—20 и больше секунд. Это так называемое периодическое (чейн-стоксово) дыхание наступает при понижении возбудимости дыхательного центра, при плохом снабжении его кровью, обычно вследствие анатомических нарушений кровеносной сети. При таком мало возбудимом дыхательном центре нормального раздражения его становится недостаточно, и только накопление продуктов обмена, раздражающих дыхательный центр, выше определенного предела прорывает его временную невозбудимость- когда же в силу глубоких дыхательных движений уровень этих веществ в крови опять понижается, наступает апноэ (или диссоциированное дыхание за счет слабых движений только диафрагмы) и т. д. Таким образом, дыхательный центр, работающий в норме непрерывно и ритмически, переходит при этом на низший тип работы—периодический, с рефрактерной стадией. Периодическое дыхание особенно характерно для склеротических изменений мозговых сосудов и для всякого ослабления мозгового кровообращения. Уремический яд действует, как морфин, который явно усиливает периодический ритм- наоборот, возбуждающие вещества группы кофеина, особенно эйфиллин, диуретин, улучшают дыхание.

Узкие зрачки (миоз)—постоянный симптом истинной уремии- миоз, как и периодическое дыхание, вызывается, вероятно, действием тех же наркотических ядов уремии (подобно миозу и тому же типу дыхания при отравлении морфином). Наоборот, при спутанности сознания вследствие повышения мозгового давления, в том числе при отеке мозга, зрачки широкие (мидриаз).

Ретинопатия, которую раньше связывали с недостаточностью почек, по существу является ангиоспастическим, а не уремическим признаком.

Общее питание больных значительно страдает, исхудание отмечается иногда довольно рано, одновременно с развитием общей астении. Кахексия появляется, как правило, при всяком хроническом уремическом отравлении- развивается она не только вследствие падения питания, но также за счет распада мышечной и других тканей (хроническая кахектическая уремия). «Терминальная аутофагия», т. е. питание больного в последний период почечной недостаточности за счет тканей самого организма, вместе с повышенным токсическим распадом тканевого белка ведет к еще большей перегрузке крови продуктами азотистого обмена. У таких больных, наряду со своеобразной бледножелтоватой (не желтушной) окраской кожи, особенно на лице и руках, при анализе крови обнаруживается значительная истинная анемия, так как костный мозг, вследствие постоянного отравления азотистыми шлаками, не вырабатывает достаточного количества красных телец (истинная «анемия брайтиков»). Число эритроцитов может упасть до 1 000 000 и даже ниже. При уремии можно обнаружить токсический лейкоцитоз за счет накопления в крови азотистых продуктов обмена веществ и кислот. Такой же токсический лейкоцитоз наблюдается при тяжелых физических напряжениях, например, при спортивных состязаниях, причем этот лейкоцитоз не связан с инфекцией. Обеднение крови пластинками вместе с отравлением и нарушением питания сосудистых стенок приводит к развитию тяжелого симптоматического геморрагического диатеза, проявляющегося в геморрагических стоматитах, гастритах или кожных кровоизлияниях.
На коже у подобных больных можно видеть следы расчесов: больные, особенно женщины, страдают от кожного зуда, локализующегося на затылке, груди, на лобке, половых органах, на всем туловище и даже на конечностях. Зуд может стать невыносимым, из-за чего больные лишаются сна. Порой они беспрерывно расчесывают тело, что ведет к пиодермии, лимфангоитам, роже. В начальных стадиях развития уремии этот зуд может уменьшиться и на время даже исчезнуть под влиянием бедного белком пищевого режима, ослабляющего уремическое самоотравление. Обычно, впрочем, зуд появляется уже при значительном засорении крови азотистыми шлаками. В последние дни жизни зуд может сопровождаться отложением кристаллов мочевины в виде беловатой пыли, напоминающей иней, на коже лица, на лбу, у корней волос, на крыльях носа. Эти «моче-винные поты» подтверждают патогенез уремического зуда (выделение кожей азотистых шлаков при значительном скоплении их в крови) и имеют самое дурное прогностическое значение. Подобные явления раздражения кожи задержанными уремическими токсинами следует поставить наряду с описанными выше симптомами раздражения слизистых оболочек.
Следует добавить, что и со стороны серозных оболочек и, в частности, перикарда типичны аналогичные поражения. Уремический перикардит представляет асептическое воспаление обоих листков перикарда с образованием фибринозных наложений и, реже, серозного выпота. Уже Брайт описал частое развитие перикардита у почечных больных, приписывая его химическим изменениям крови- он поражался частому отсутствию при этом жалоб больных.
Уремический перикардит проявляется шумом трения перикарда у основания сердца или над всей предсердечной областью, достигающим иногда чрезвычайной силы. У больных могут быть резкие боли или лишь стеснение в груди. Нередко уремический перикардит  обнаруживается только на вскрытии. В каждом случае с подозрением на уремию необходимо искать этот шум трения над сердцем, синхроничный с его сокращениями- наличие трения подтверждает диагноз уремии и позволяет предсказать смерть от уремии в ближайшие 1—2 недели.
Этот шум трения называли даже «похоронным звоном». Впрочем, в случае обратимой причины уремии, при улучшении работы почек здоровье может восстановиться и при наличии уремического шума трения перикарда.
Наконец, из терминальных признаков уремического отравления следует упомянуть гипотермию, т. е. падение температуры, которая в последние дни держится обычно на 35—36° даже при измерении в прямой кишке. Температура тела иногда падает до 32° и даже до 30°. У таких больных терминальные пневмонии или рожи могут протекать при нормальной или даже пониженной температуре. При осложнении инфекционных болезней острым тяжелым нефритом может снизиться обычная лихорадочная кривая: так, при желтушно-геморрагическом лептоспирозе (болезнь Васильева-Вейля) с постоянным вовлечением в процесс почек смерть, как правило, наступает при низкой температуре.