Первая медицинская помощь при коматозных состояниях. Уремическая кома

Этиология и патогенез

Уремия в буквальном смысле обозначает мочекровие. При ней происходит отравление организма теми продуктами, которые задерживаются в крови и тканях в связи с нарушением функции почек. Уремия развивается в конечных стадиях хронического нефрита, нефросклероза, гидронефроза и при таких редких заболеваниях, как двустороннее поражение почек туберкулезом и кистозное перерождение их. В конечном итоге при этих заболеваниях почечные клубочки заменяются рубцовой тканью и развивается так называемая сморщенная почка.

Известны случаи развития уремии при гипертрофии предстательной железы у мужчин и при злокачественных опухолях (раке) матки у женщин, вызывающих длительную задержку мочи в первом случае и сдавление мочеточников — во втором.

Клиника

Еще задолго до того, как разовьется уремическая кома, т. е. больной впадет в бессознательное состояние, у него появляется ряд признаков недостаточности почек. Эти симптомы развиваются постепенно, иногда в течение многих лет. Больной может сам обратить внимание на то, что стал выделять большое количество светлой мочи, причем ночью больше, чем днем (здоровый человек выделяет большую часть мочи днем). При исследовании такой мочи удельный вес ее оказывается низким. Одновременно нарушается выделение почками шлаков обмена. Это влечет за собой задержку в организме больного продуктов азотистого обмена — повышается содержание остаточного азота крови.

Кроме того, почечная недостаточность сопровождается рядом других биохимических изменений в организме. Так, нарушается щелочно-кислотное равновесие, в крови и тканях задерживается большое количество кислых продуктов (развивается ацидоз). Накопление остаточного азота и кислых продуктов ведет к медленному, но прогрессирующему отравлению организма. У больного появляется слабость, головная боль, бессонница, снижается работоспособность. Артериальное давление обычно бывает повышенным. Обращают на себя внимание изменения мочи, которые указывают на заболевание почек.

По мере накопления азотистых шлаков в организме они начинают выделяться слизистой оболочкой желудка (по меткому выражению М. П. Кончаловского, «желудок начинает мочиться»), в результате чего у больного развивается так называемый выделительный гастрит. Это ведет к резкому понижению аппетита, тошноте, рвоте. Для далеко зашедшего заболевания характерна рвота по утрам на голодный желудок. Однако она бывает и после приема пищи (следует отметить, что тошнота и рвота при уремии часто оказываются проявлением интоксикации центральной нервной системы). Помимо гастрита, в терминальной стадии уремии может возникнуть выделительный колит, поскольку азотистые шлаки выделяются кишечником- появляется понос. Стул то жидкий, водянистый, то со слизью и кровью, что может служить поводом для ошибочного предположения дизентерии.

Резкая сухость во рту также обусловлена выделением мочевины со слюной. Мочевина выводится и через потовые железы и вызывает зуд кожи. На бледной коже больного имеются многочисленные расчесы и следы от них. В конечной стадии уремии на коже, особенно на лице у крыльев носа, можно видеть мелкие кристаллы мочевины. В этот период обращает на себя внимание запах мочевины в выдыхаемом больным воздухе.

При уремии довольно рано развивается исхудание, которое неуклонно прогрессирует и достигает степени кахексии. Истощение больного обусловлено не только падением питания, но и распадом мышечной и других тканей организма.

Неотъемлемым признаком уремии является анемия. Она вызвана не гематурией, которая может быть незначительной, а подавлением функции кровотворения в результате воздействия остаточного азота на костный мозг. Интоксикацией костного мозга объясняется и лейкоцитоз, достигающий в терминальном периоде уремии 20 000—30 000. Вместе с анемией у больного развивается геморрагический диатез, вызванный уменьшением числа тромбоцитов, а также нарушением питания сосудистых стенок. Появляются кровоизлияния на коже, геморрагический стоматит, иногда носовые кровотечения, геморрагический гастрит.

Одним из основных симптомов азотемической уремии служит поражение центральной   нервной системы. Мы уже указывали на ранние признаки интоксикации центральной нервной системы — головную боль, бессонницу, общую слабость, снижение работоспособности. Позже развивается сонливость и безразличное отношение к окружающему. Апатия является результатом угнетения сознания больного, которое не бывает полностью потеряно. В некоторых случаях отмечается психическое возбуждение, галлюцинации, что может повести к неправильному диагнозу острого психоза.

Как проявление уремической интоксикации наблюдаются кратковременные мышечные подергивания, в терминальном периоде — судороги.

В результате интоксикации центральной нервной системы наступает расстройство дыхания, развивается шумное глубокое дыхание (большое дыхание Куссмауля), которое создает впечатление, что больной спит. Менее характерен другой тип дыхания — чейн-стоксово (быстро нарастающее и усиливающееся дыхание с паузами). Эти патологические формы дыхания указывают на глубокие поражения центральной нервной системы с нарушением функции дыхательного центра.

Одним из признаков уремии является сужение зрачков и нарушение зрения, проявляющееся сужением поля зрения, иногда значительным. Нередко с первыми жалобами на ухудшение зрения больные с уремией обращаются к окулистам. На основании характерных изменений глазного дна окулист устанавливает заболевание почек.

Незадолго до смерти у больного, страдающего уремией, при выслушивании сердца определяется шум трения перикарда, называемый «похоронным звоном». Может развиться также и фибринозный плеврит. Иногда при уремии отмечается приступ сердечной астмы и отек легких как результат сердечной недостаточности.

К терминальным признакам уремического отравления относится также снижение температуры. В последние дни жизни она падает до 35° и даже ниже. У таких больных терминальная пневмония нередко протекает при нормальной температуре.

Таким образом, развитию уремической комы предшествует длительный период заболевания, характеризующийся медленно прогрессирующим развитием азотемии. Мы уже указывали на явления интоксикации центральной нервной системы, в одних случаях приводящие к спутанности сознания, психическому возбуждению и галлюцинациям, в других — к сонливости и полной апатии. Эти симптомы характерны для прекоматозного состояния.

При развитых формах уремической комы сознание больных полностью нарушено. Они не отвечают на вопросы, не реагируют на различные раздражения. При осмотре больного обращает на себя внимание резкое истощение, землисто-бледные кожные покровы. В выдыхаемом воздухе отмечается запах мочи (аммиака)- глубокое, шумное дыхание типа Куссмауля. Зрачки резко сужены, плохо реагируют на свет (в поздней стадии комы вовсе не реагируют на свет). Кожа сухая со следами расчесов.



Диагноз уремической комы не представляет затруднений, если больной длительное время находился под наблюдением врача или фельдшера по поводу заболевания почек. Если врач (фельдшер) впервые видит больного, который находится в коматозном состоянии, установить азотемическую уремию можно на основании сведений, полученных от родственников. Необходимо учитывать приведенные выше характерные клинические признаки и такие симптомы, как высокое кровяное давление, шум трения перикарда и др.

При постановке диагноза возможны затруднения. Так, психическое возбуждение при уремии иногда приводит к неправильному предположению о психическом заболевании. Уремический колит может быть принят за дизентерию, уремическая кома в терминальной фазе — за мозговой инсульт. Когда больной наблюдается только в периоде коматозного состояния, может возникнуть необходимость в дифференциальном диагнозе и с диабетической комой. Ниже мы приводим сравнительную характеристику уремической и диабетической комы.

Лечение

Радикальное лечение может оказаться возможным лишь в случаях, когда уремия вызвана задержкой мочеотделения из-за закупорки мочеточника камнем, сдавления мочеточников опухолью, задержкой мочи при гипертрофии простаты. Однако уремия на почве этих заболеваний бывает крайне редко. Как правило, она развивается при двустороннем хроническом заболевании почек, ведущем к необратимым склеротическим изменениям в них.


При лечении больного с уремией следует: 1) способствовать сохранению оставшейся еще функциональной способности почек- 2) предупреждать и уменьшать явления интоксикации, вызванной накоплением шлаков азотистого обмена- 3) проводить симптоматическую терапию осложнений, вызванных уремией. Указанные мероприятия являются в какой-то мере профилактическими в отношении развития уремической комы.

Для осуществления первой задачи необходимо обеспечить больному благоприятные условия быта (теплое, хорошо проветриваемое помещение) и питания. Даются четкие и конкретные указания о диете и режиме питания. Назначается вегетарианская диета. Необходимое количество белков обеспечивается потреблением простокваши или кефира, а также свежего творога. Нужно подчеркнуть целесообразность употребления большого количества свежих овощей и фруктов. Овощи и фрукты благоприятно влияют на щелочно-кислотное равновесие организма, действуют ощелачивающим образом. Этим больным полезны виноград, арбузы, дыни.

В пище необходимо ограничить содержание соли. Однако было бы неправильно назначать больному с уремией строгий бессолевой режим. Длительное лишение поваренной соли приводит к уменьшению хлоридов в крови, а это в свою очередь способствует распаду тканей организма и повышению остаточного азота крови. В некоторых случаях при уремии даже вводят гипертонический раствор поваренной соли внутривенно. Это приходится делать, если больной длительно находился на бессолевой диете. Снижение хлоридов крови при уремии отмечается тогда, когда почки выделяют много мочи (полиурия), а с нею и значительное количество поваренной соли. В этих случаях внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли дает заметный лечебный эффект: улучшается самочувствие больных, уменьшаются явления интоксикации, снижается уровень остаточного азота крови.

Обеднение организма хлористым натрием происходит и при часто повторяющейся рвоте, которая вызывает обезвоживание и потерю хлоридов. Поэтому если у больного уремией наблюдается рвота, нужно вводить ему физиологический раствор (0,85% раствор хлористого натрия) в виде капельных клизм или подкожно.



Из лекарственных средств, применяемых при уремии, на одном из первых мест стоит глюкоза. Она играет роль обезвреживающего средства при интоксикации и, кроме того, является высококалорийным питательным продуктом. Глюкоза может быть назначена внутрь с аскорбиновой кислотой. Чаще же она вводится парентерально — внутривенно, подкожно, в виде капельных клизм. Внутривенно вливают 1—2 раза в день большие количества (40—80 мл) 40% раствора глюкозы. Для подкожного введения пользуются 5% раствором глюкозы в количестве до 1 л 1—2 раза в день. Для питательных капельных клизм применяется 0,5—1 л 5% раствора глюкозы. Введение большого количества жидкости диктуется тем, что больные, как мы уже говорили, при частой рвоте теряют много воды.

Кровопускание, при помощи которого из организма можно удалить некоторое количество токсических продуктов, при уремии применяется редко из-за имеющегося малокровия.

При тяжелых формах малокровия назначают витамин В12, камполон, препараты железа, а также дробные переливания эритроцитной массы или цельной крови.

Большое количество азотистых шлаков можно вывести из организма путем промывания желудка. Систематически промывая желудок, можно на некоторое время облегчить состояние больного. С этой же целью иногда прибегают к сифонным клизмам.

При упорной рвоте, помимо промывания желудка и введения в вену гипертонического раствора поваренной соли, внутрь дают хлороформную воду, анестезин, новокаин.

Rp. Aq. Chloroformii 200,0 (1,0 : 200,0)
DS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Rp. Anaesthesini 0,25
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Sol. Novocaini 0,25% 100,0
DS. По 1 столовой ложке 2 раза в день

Если уремия сопровождается недостаточностью сердечной деятельности и нарушением кровообращения, необходимо назначить сердечные средства. При уремии нередко развивается острая сердечная недостаточность левожелудочкового типа. В подобных случаях лучше всего применять строфантин (внутривенно) в 0,05% растворе в количестве 0,5—1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы. Вводить строфантин внутривенно надо очень медленно — в течение 3—5 минут.

При коллапсе, а также при нарушениях деятельности дыхательного центра (дыхание типа Куссмауля, Чейн-Стокса) необходимы подкожные инъекции кофеина и камфары. Более решительной мерой может быть внутривенное вливание 1 мл 10% раствора кофеина (Sol. Coffeini natrio-benzoici), которое нужно делать с большой осторожностью и очень медленно. Еще лучше, соблюдая те же меры предосторожности, ввести внутривенно эуфиллин.

Rp. Sol. Euphyllini 2,4% 10,0
D. t. d. N. 3 in amp
S. 5—10 мл содержимого ампулы развести в 20 мл 40% раствора глюкозы. Вводить в вену (очень медленно!)

Внутривенное вливание этих средств рекомендуется производить в больничных условиях.

За последнее время с успехом применяется эуфиллин в клизмах: 0,3 г эуфиллина на 40—50 мл воды, подогретой до температуры тела.

Кроме того, надо проводить симптоматическое лечение. При головных болях применяется пирамидон и другие болеутоляющие средства или горчичники на затылочную область. При отсутствии значительной анемии назначаются пиявки, которые можно ставить на область сосцевидных отростков (за уши) или на крестцово-копчиковую область. Если больной возбужден, ему дают бром, люминал, хлоралгидрат и другие успокаивающие средства.

Зуд может быть облегчен применением брома, люминала. Бром можно вводить и внутривенно (Sol. Natrii bromati 10% 10,0). Целесообразно обтирать кожу одеколоном, ломтиками лимона. Применяется также хлоралгидрат (в клизмах), пантопон.

При уремическом ацидозе, который проявляется шумным дыханием, показано назначение щелочей (боржом, ессентуки № 20 и № 4). Кроме того, следует вводить в капельных клизмах или подкожно щелочно-солевые растворы:

Rp. Sol. Natrii bicarbonici 5%
Sol. Natrii chlorati 0,85% aa 250,0 Sterilisl
MDS. Для подкожного и внутривенного введения

Судороги, мышечные подергивания иногда удается прекратить введением хлористого кальция или хлористого натрия.