Бактериальный кератит: лечение, симптомы, что это

Бактериальный кератит, или инфекционная язва роговицы, является следствием пролиферации микроорганизмов с развитием воспалительной реакции и разрушением стромы.

Его следует отличать от иммуновоспалительных (неинфекционных) состояний, которые также могут протекать с инфильтрацией и изъязвлением роговицы, особенно вдоль лимба.

Причины бактериальных кератитов

Источником инфекции, как правило, является микрофлора конъюнктивальной полости или слезоотводящих путей- провоцирующим фактором развития кератита служит повреждение эпителия роговицы. К факторам риска развития бактериального кератита относятся: ношение КЛ, травма роговицы, хирургические вмешательства, использование контаминированных глазных капель, иммунодефицитные состояния, патология глазной поверхности и век. Ношение однодневных и/или силикон-гидрогелевых КЛ, а также соблюдение правил пользования ими существенно снижает риск развития бактериального кератита. Специфические бактериальные кератиты наиболее часто связаны с туберкулезным и сифилитическим системными инфекционными процессами.

Факторы риска развития бактериального кератита

Предрасполагающий фактор	Патологические состояния
Несмыкание глазной щели (лагофтальм)	Парез лицевого нерва, пластические операции на веках, эндокринная офтальмопатия, нарушение феномена Белл`а (ночной лагофтальм), последствия ожогов, травм
Снижение чувствительности роговицы	Герпетический кератит и постгерпетическая кератопатия, состояния после рефракционных операций (нередко атипичные микобактерии) и сквозной кератопластики (инфекционная кристаллическая кератопатия), бесконтрольное применение местных анестетиков
Нарушение нормальной микрофлоры конъюнктивальной полости	Заболевания слезных органов (дакриоцистит), длительное применение АБП, в том числе без консерванта, глюкокортикоидов, НПВП, офтальмологических препаратов с истекшим сроком годности, несоблюдение правил инстилляции (контаминация флакона)
Нарушение состава и количества слезы, стабильности СП	Хронические блефариты и конъюнктивиты, ССГ, дефицит витамина А, атопический кератоконъюнктивит, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Съегрена, глазной пемфигоид, сквамозная метаплазия конъюнктивы, последствия ожогов
Элителиальный дефект	Рецидивирующие эрозии роговицы (в том числе как следствие «передних» дистрофий), буллезная кератопатия, герпетический кератит, механическое повреждение эпителия (в сельскохозяйственных условиях следует заподозрить Nocardia, при травме объектом растительного происхождения — грибы), заворот век, трихиаз
Ношение КЛ	Частое ночное (пролонгированное, ортокератология) ношение, несоблюдение правил использования КЛ (перенашивание гидрогелевых КЛ) и личной гигиены, несвоевременная замена раствора и контейнера, попадание воды в глаза при ношении линз (акантамеба)
Системные заболевания и состояния	Системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. при длительной терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами), атопия, розацеа, ВИЧ-инфекция (часто Moraxelia), СД, недостаточное питание, хронический алкоголизм, патология ЛОР-органов, хронические респираторные заболевания (Str. pneumoniae)

Симптомы и признаки бактериальных кератитов

Бактериальный кератит представляет собой неотложное состояние, которое может угрожать потерей зрения. Клиническая картина бактериального кератита представлена быстро формирующимся инфильтратом или абсцессом роговицы с дефектом эпителия над ним. Данное состояние сопровождается развитием выраженного роговичного синдрома. Степень снижения зрительных функций зависит от локализации инфильтрата относительно зрительной оси. Типичным признаком является гнойное или слизисто-гнойное отделяемое. Глубокий процесс сопровождается развитием десцеметита и отложениями на задней поверхности роговицы в виде «воспалительной бляшки» или преципитатов. Многие бактерии выделяют литические ферменты и эндотоксины, которые приводят к расплавлению окружающих тканей. Наиболее опасные осложнения бактериального кератита включают: перфорацию роговицы, склеромаляцию, эндофтальмит, панофтальмит.

Диагностика бактериальных кератитов

Обследование при бактериальном кератите должно включать:

осмотр кожи век и лица;
оценку положения век и глазного яблока, роста ресниц, смыкания глазной щели, проходимости слезных путей;
определение чувствительности роговицы;
осмотр конъюнктивы (фолликулы, сосочки, псевдомембраны, рубцевание) и края век (наличие корочек, васкуляризации, рубцевания);
оценку наличия реакции со стороны влаги передней камеры глаза;
цитологическое исследование.

До начала лечения берут соскоб с роговицы для микроскопии по Граму и посев для микробиологического исследования. Посев следует брать как со дна, так и с активного края язвы.

Лечение бактериальных кератитов

АБТ можно начинать или с препаратов фторхинолонового ряда, доступных в виде глазных капель (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), или с «усиленной АБТ», для которой растворы готовят ex tempore. Во втором случае целесообразно сочетание препаратов, активных против грамположительных (например, цефазолин, ванкомицин) и грамотрицательных (например, тобрамицин, гентамицин) микроорганизмов. К недостаткам «усиленной антибиотикотерапии» относятся опасность токсического действия на эпителий роговицы и конъюнктивы, а также неудобство приготовления растворов ex tempore, однако они сполна окупаются высокой эффективностью лечения. В случае сильного раздражения глазной поверхности на фоне лечения возможно уменьшение концентрации препаратов в 2 раза. Капли назначают каждые 30-60 мин в течение первых 24-36 ч, затем частоту закапывания уменьшают постепенно до 4-6 раз в сутки при наличии положительной динамики. Ответ на терапию оценивают по следующим параметрам: активный край язвы становится более пологим, снижается интенсивность инфильтрации, уменьшается отек стромы, рассасывается «воспалительная бляшка» на заднем эпителии роговицы, опалесценция влаги менее выражена, наступает реэпителизация и восстанавливается толщина роговицы. Антибиотики в виде мазей целесообразно назначать на ночь. Если пациент может самостоятельно часто закапывать капли, то это позволяет отказаться от субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций. Системное назначение антибиотиков оправданно при наличии явлений гнойного иридоциклита, предпочтение отдают фторхинолонам из-за хорошего проникновения во влагу передней камеры. При туберкулезной, сифилитической, хламидийной, гонококковой природе заболевания лечение проводят совместно с урологом, гинекологом, дерматовенерологом, фтизиатром. Антисептические препараты имеют второстепенное значение и применяются при подозрении на наличие грибковой или вирусной микрофлоры, а также для их профилактики при наличии длительно незаживающего (персистирующего) эпителиального дефекта после отмены АБП. Мидриатики и циклоплегики назначают с целью профилактики формирования задних синехий и расслабления цилиарной мышцы. С осторожностью следует применять мидриатики длительного действия во избежание формирования задних синехий на фоне стойкого мидриаза.

При отсутствии положительной динамики на фоне АБТ рекомендуется повторить посев с роговицы или взять ее биоптат. Возможно выполнение конфокальной сканирующей микроскопии роговицы с помощью гейдельбергского томографа с роговичным модулем для исключения грибкового или акантамебного поражения. Некоторые авторы рекомендуют отмену АБТ на 12-24 ч перед повторным бактериологическим исследованием, однако большинство сходится на том, что отменять лечение на фоне активного гнойного процесса нецелесообразно.

К механическим методам воздействия относятся: дебридмент (снятие некротизированного эпителия)- туширование спиртовым раствором бриллиантового зеленого- аутоконъюнктиво-тенонопластика или экстренная кератопластика при наличии угрозы перфорации роговицы.

Назначение глюкокортикоидов в каплях в острой фазе воспаления настоятельно не рекомендуется, так как может привести к активации гноеродной микрофлоры, замедлению эпителизации роговицы, перфорации. Глюкокортикоиды должны применяться только при наличии полной эпителизации роговицы под ежедневным контролем с использованием окрашивания роговицы флюоресцеином и отменяться постепенно в течение нескольких месяцев: например, раствор дексаметазона или гидрокортизон, глазная мазь. Альтернативой глюкокортикоидам в начале лечения могут стать НПВП в каплях. При этом следует учитывать, что дикпофенак 0,1% оказывает более выраженное кератотоксическое действие по сравнению с индометацином 0,1%. Раствор кеторолака 0,4% в меньшей степени подавляет воспаление в передней камере, но способствует купированию роговичного синдрома. После очищения язвы с целью ускорения эпителизации применяют препараты, обладающие репаративными свойствами.