Почечный тубулярный ацидоз: симптомы, причины, лечение, признаки

Течение может быть бессимптомным, за исключением признаков развития электролитных нарушений или прогрессирования хронической болезни почек. Диагноз устанавливается на основании характерных изменений рН мочи и уровня электролитов в ответ на стимулирующие пробы. Лечение способствует коррекции рН и электролитного дисбаланса с помощью алкилирующих веществ, электролитов и, реже, лекарственных препаратов.

Гиперхлоремия обычно присутствует, и вторичные изменения могут вовлекать другие электролиты,такие как К (часто) или Ca.

ПТА 1-го типа (дистальный). Гиперкальциурия - является ведущим патологическим признаком в некоторых семейных случаях, с Ca-индуцированным тубулоинтерстициальным поражением, вызывающим дистальный ПТА. Нефрокальциноз и нефролитиаз - возможные осложнения гиперкальциурии и гипоцитратурии, если моча имеет относительно щелочную среду.

Этот синдром встречается редко. Семейные случаи обычно впервые манифестируют в детстве и чаще всего являются аутосомно-доминантными. Вторичный ПТА 1-го типа может развиваться в результате разных нарушений приема лекарственных препаратов или трансплантации почек:

• Аутоиммуные заболевания с гипергаммаглобулинемией, в частности синдром Шенгрена или РА.
• Трансплантация почки.
• Нефрокальциноз.
• Медуллярная губчатая почка.
• Хроническая обструктивная уропатия.
• Лекарственные препараты (в основном амфотерицин В, ифосфамид, литий).
• Цирроз.
• Серповидно-клеточная анемия.

Уровень К может быть высоким при хронической обструктивной уропатии или серповидно-клеточной анемии.

ПТА 2-го типа (проксимальный). При 2-м типе нарушается реабсорбция HCO₃ в проксимальных канальцах, придающих моче рН более 7, если концентрация HCO₃ в плазме нормальная, а рН мочи менее 5,5. Может развиваться остеомаляция или остеопения (включая рахит у детей). Механизмы развития: гиперкальциурия, гиперфосфатурия, изменения метаболизма витамина D и вторичный гиперпа-ратиреоз. ПТА 2-го типа очень редко встречается, чаще у пациентов со следующей патологией:

• Синдром Фанкони.
• Нефропатия легких цепей при множественной миеломе.
• Различные лекарственные препараты (обычно ацетазоламид, сульфониламиды, ифосфамид, устаревший тетрациклин или стрептозоцин).

ПТА 4-го типа (генерализованный). Гиперкалиемия может снижать экскрецию аммиака, способствуя метаболическому ацидозу. рН мочи обычно соответствует рН сыворотки крови. HCO₃ в плазме обычно более 17 мЭкв/л. Это наиболее частый тип ПТА. Он обычно бывает спорадическим и вторичным по отношению к нарушениям оси ренин - альдостерон-почечный каналец (гипоренинемический гипоалвдостеронизм), который развивается у пациентов со следующей патологией:

• диабетическая нефропатия,
• хронический интерстициальный нефрит.

Другие факторы, способствующие развитию ПТА 4 типа:

• прием ингибиторов АПФ,
• дефицит альдостерон синтетазы типа I и II,
• прием блокаторов АР II,
• хроническая болезнь почек, обычно вызванная диабетической нефропатией и хроническим интерстициальнам нефритом,
• врожденная дисфункция коры надпочечников, в частности дефект 21-гидроксилазы,
• критическое состояние,
• прием циклоспорина,
• использование гепарина (включая низкомолекулярные гепарины),
• ВИЧ-ассоциированная нефропатия (возможно, частично спровоцирован инфекцией комплексом Mycobacterium avium или цито-мегаловирусом),
• интерстициальное поражение почек,
• калий-выводящие диуретики (например, амило-рид, эплеренон, спиронолактон, триамтерен),
• использование НПВС,
• обструктивная уропатия,
• другие лекарства (например, пентамиддриметоприм),
• первичная надпочечниковая недостаточность,
• псевдогипоальдостеронизм (тип I или II),
• увеличение объема (например, при остром гломерулонефрите и хронической болезни почек).

Симптомы и признаки почечного тубулярного ацидоза

Пта обычно протекает бессимптомно. Однако вовлечение костей (например, боль в костях у взрослых и рахит у детей) может случаться при типе 2 и иногда при 1-м типе. Нефролитиаз и нефрокальциноз возможны, особенно при ПТА 1-го типа.

Тяжелые электролитные нарушения опасны для жизни, но развиваются редко. ПТА 4-го типа обычно протекает бессимптомно, только с мягким ацидозом, но в случае тяжелой гиперкалиемии могут развиваться тяжелые аритмии и паралич. Признаки уменьшения объема эффективной циркулирующей жидкости могут развиваться из-за потерь воды с мочой, сопровождающиеся потерями электролитов при ПТА 2-го типа.

Диагностика почечного тубулярного ацидоза

• Следует подозревать у пациентов с метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей и необъяснимой гиперкалиемией.
• рН сыворотки и мочи, уровни электролитов и осмоляльность.
• Часто исследования после стимуляции (например,с хлоридом аммония HCO₃, или петлевым диуретиком).

Следует подозревать ПТА у любого пациента с необъяснимым метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей. ПТА 4-го типа необходимо подозревать у пациентов с персистирующей гиперкалиемией без видимой причины, такой как добавки К, К-сберегающие диуретики или хроническое заболевание почек. Анализ газового состава крови помогает подтвердить ПТА и исключить респираторный алкалоз как причину компенсаторного метаболического ацидоза. У всех пациентов определяют электролиты, креатинин и азот мочевины в крови, рН мочи. Дальнейшие исследования и иногда провокационные пробы выполняют в зависимости оттого, какой тип ПТА подозревают:

• ПТА 1-го типа подтверждается рН мочи, которое остается выше 5,5 во время системного ацидоза. Ацидоз может развиваться спонтанно или под воздействием пробы с кислотной нагрузкой.
• ПТА 2-го типа диагностируется с помощью измерения рН мочи и частичной экскреции HCO₃ во время инфузии HCO₃. При ПТА 2-го типа рН мочи поднимается выше 7,5, и частичная экскреция HCO₃, составляет более15%. Поскольку в/в введение HCO₃ может приводить к гипокалиемии, необходимо давать препараты калия в адекватных дозах до проведения инфузии.
• ПТА 4-го типа подтверждается транстубулярным градиентом концентрации К менее 5 (нормальное значение более 10), что означает патологически низкую экскрецию К, свидетельствует о гипоальдостеронизме или нечувствительности канальцев к альдостерону. Градиент рассчитывается.

Окончательный диагноз устанавливается измерением уровней ренина и альдостерона плазмы после провокации (например, назначение петлевого диуретика и сохранение пациентом положения стоя в течение 3 ч), но обычно это необязательно.

Лечение почечного тубулярного ацидоза

• Различается по типам.
• Часто - щелочная терапия.
• Лечение сопутствующей патологии, связанной с метаболизмом К, Ca и фосфатов.

Лечение состоит из коррекции рН и электролитного баланса с помощью щелочной терапии. Неэффективность лечения ПТА у детей замедляет рост.

Алкилирующие вещества,такие как NaHCO₃ или цитрат натрия, помогают достигнуть относительно нормальной концентрации HCO₃ в плазме (22-24 мЭкв/л). Цитрат калия применяется, когда имеет место персистирующая гипокалиемия или при наличии кальциевых камней, потому что натрий увеличивает экскрецию кальция. Витамин D и пищевые добавки Ca (карбонат кальция, 1 250 мг или 500 мг элементарного Ca²⁺ 3 раза в сут.) также могут понадобиться для устранения скелетных деформаций вследствие остеомаляции и рахита.

ПТА 1-го типа. Взрослые принимают HCO₃ или цитрат натрия. Для детей суммарная дневная доза может составлять 2 мЭкв/кг каждые 8 ч- эта доза может изменяться по мере роста ребенка.

ПТА 2-го типа. HCO₃ плазмы не может быть восстановлен до нормального уровня, но HCO₃ заместительная терапия должна включать увеличение кислот в диете для поддержания сывороточного HCO₃ на уровне около 22-24 мэкв/л, потому что более низкие уровни вызывают задержку роста. Однако избыточное восполнение уровня HCO₃ увеличивает уровень потери КHCO₃ с мочой. Таким образом, соли цитратов могут быть замещены на NaHCO₃ и могут лучше переноситься.

Добавки калия или калия цитрата могут потребоваться пациентам,у которых развивается гипокалиемия при приеме NaHCO₃, но они не рекомендованы к приему для пациентов с нормальным или повышенным уровнем К сыворотки крови. В сложных случаях лечение низко-дозированным гидрохлортиазидом (25 мг внутрь 2 раза в сутки) может стимулировать восстановление проксимального канальциевого транспорта. В случаях генерализованной проксимальной тубулопатии гипофосфатемию и костную патологию лечат фосфатами и витамином D для нормализации концентрации фосфата в плазме.

ПТА 4-го типа. Гиперкалиемию лечат вливанием физиологических растворов для увеличения ОЦК, ограничением К в диете, калий-выводящими диуретиками. Часто необходимо ощелачивание. Некоторым пациентам требуется заместительная терапия минералкортикоидами- заместительная терапия минералокортикоидами должна проводиться с осторожностью.