Рахит при канальцевом ацидозе. Нефрогенный несахарный диабет у детей

Первичный почечный канальцевый ацидоз, особенно проксимальноканальцевый (II тип), может проявляется рахитом. Эти состояния, сопровождаясь гипофосфатемией и фосфатурией, характеризуются гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, бикарбонатурией той или иной степени, а также часто гиперкальциурией и гиперкалиурией. При дистально-канальцевом ацидозе (I тип) обычно наблюдается деминерализация костей без явного рахита. Метаболическая спондилопатия проявляется болью в костях, задержкой роста, остеопенией, а иногда и патологическим переломом.

При остром метаболическом ацидозе у животных нарушается превращение 25(OH)D в 1,24(OH)2D и снижается уровень этого активного метаболита. Однако у людей с почечным канальцевым ацидозом любого типа содержание 1,24(OH)2D в крови обычно остается нормальным. Его снижение отмечается лишь при азотемии и уменьшении массы почек.
Деминерализация костной ткани при дистально-канальцевом ацидозе связана, вероятно, с необходимостью мобилизации костного карбоната кальция для нейтрализации избытка водородных ионов.

Введение бикарбоната в количестве, устраняющем метаболический ацидоз, останавливает растворение костной ткани- исчезает и гиперкальциурия, характерная для дистальноканальцевого ацидоза. При проксимальноканальцевом ацидозе коррекция костной патологии требует не только введения бикарбоната, но и приема фосфата внутрь в дозе, сходной с применяемой при семейной гипофосфатемии или синдроме Фанкони. Для компенсации вторичного гиперпаратиреоза, который развивается при терапии фосфатом, используют витамин D.

Нефрогенный несахарный диабет у детей

Врожденный нефрогенный несахарный диабет — это редкое нарушение водного обмена из-за неспособности почек концентрировать мочу даже в присутствии АДГ. Заболевание чаще наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак. Оно может быть и у девочек, вероятно, в результате нарушения инактивации Х-хромосомы. Описаны также редкие аутосомно-рецессивные формы нефрогенного несахарного диабета, одинаково частые у мальчиков и девочек. Клинический фенотип этих форм болезни неотличим от фенотипа при Х-сцепленной форме.

При нарушении функции почечных канальцев (обструкция мочевых путей, острая или хроническая почечная недостаточность, поликистоз почек, интерстициальный нефрит, нефрокальциноз или токсическая нефропатия вследствие гипокалиемии, гиперкальциемии, введения лития или амфотерицина В) может развиться вторичный (приобретенный) нефрогенный несахарный диабет, частичный или полный.

Патогенез нефрогенного несахарного диабета у детей. Концентрирование мочи (т. е. реабсорбция воды) происходит лишь при наличии концентрационного градиента в мозговом веществе почек и сохраненной способности собирательных трубочек менять свою проницаемость для воды. Последнее опосредуется АДГ (называемым также аргинин-вазопрессином), который синтезируется в гипоталамусе и запасается в задней доле гипофиза. В исходной ситуации собирательные трубочки непроницаемы для воды. Однако при возрастании осмолярности сыворотки (что воспринимается осморецепторами гипоталамуса) и/или резком снижении объема жидкости в организме АДГ выделяется в кровь.

Связываясь со своими рецепторами (V2) на базолатеральной мембране клеток собирательных трубочек, он активирует цАМФ-зависимый каскад внутриклеточных реакций. Это приводит к перемещению преформированных водных каналов (аквапорина 2) к люминальной мембране клеток собирательных трубочек, обусловливая их проницаемость для воды. В основе самой частой Х-цепленной формы нефрогенного несахарного диабета лежит дефект гена рецептора V2 (A VPR2). У больных с более редкой аутосомно-рецессивной формой заболевания выявлены мутации гена аквапорина 2 (AQP2).

В семьях с высоким риском Х-сцепленного нефрогенного несахарного диабета возможна пренатальная диагностика болезни. Резистентность к АДГ при вторичных формах этого заболевания (например, литиевая интоксикация) связана с нарушением экспрессии аквапорина. Однако более часто причиной вторичного нефрогенного несахарного диабета служит потеря гипертоничности мозгового вещества почек (т. е. отсутствие концентрационного градиента) вследствие осмотического диуреза или повреждения канальцев с утратой их способности реабсорбировать натрий или мочевину.

Источник: http://meduniver.com