Оценка состояния кисти руки

Точка зрения больных

• Определение первопричины своих проблем
• Выявление основной проблемы
• Оценка их прогрессирования.

Точка зрения врача

• Определение первопричины проблем пациента
• Выбор подходящей программы лечения
• Стратегия лечения
• Обоснование лечения
• Оценка эффективности лечения
• Обеспечение контакта с пациентом (обратная связь)
• Определение показаний к операции
• Медицинская документация (заключения)
• Информация для других специалистов.

Виды оценки

Анамнез

• Анамнез:
• Когда произошла травма или возникло заболевание
• Механизм травмы
• Характер симптомов
• Доминирующая конечность (правша/левша)
• Положение больного в момент травмы/обстоятельства
• Степень тяжести расстройств
• Социальное положение:
• Работа
• Семейное положение
• Хобби
• Психическое состояние.
• Сопутствующие заболевания:
• Медикаментозная терапия
• Диабет, ревматоидные заболевания и т. д.
• Операции.

Субъективное обследование:

• Положение тела
• Цвет кожи/кровообращение
• Состояние раны
• Отек
• Рубцы
• Деформация
• Атрофия мышц.

Пальпаторное обследование

• Уплотнение в области суставов или мягких тканей
• Потливость/сухость кожи
• Температура
• Чувствительность
• Спаянные рубцы, узлы/утолщения
• Припухлость
• Болезненность при пальпации.

Исследования

• Рентгенография, ультразвуковое исследование
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Компьютерная томография (КТ)
• Остеосцинтиграфия
• Анализы крови.

Объективная оценка

На этом этапе применяется специальное оборудование. Для более точной оценки состояния разработаны определенные принципы или рекомендации.

Руководство по оценке состояния

Основные правила

• Лечащий врач должен оценивать состояние пациента при каждом посещении
• В идеале повторный осмотр и оценка состояния проводятся в то же время, что и занятия или процедуры.
• Врачи отделения должны проводить оценку по единому алгоритму и разработать для этого местные протоколы или формы.
• Учитывать иные факторы оценки (открытые раны, отеки, рубцы).
• Важно учитывать предшествовавшие уровни физической активности.
• Принимать во внимание изменение состояния при перемене погоды.
• Место проведения осмотра немаловажно, желательно выбрать уединенное место, без отвлекающих факторов для обеспечения конфиденциальности.
• Состояние готовности! Подготовить все необходимое оборудование и документацию- тщательно и аккуратно вести записи.
• Носит ли пациент очки?
• Страдает ли пациент умственными расстройствами?

Основные принципы использования аппаратуры

Используемые стандартные устройства должны отвечать основным критериям:

• Инструменты для исследования должны быть надежными и достоверными.
• Используемое оборудование должно соответствовать стандартам оценки и интерпретации данных.
• Необходимы нормативные данные.
• В идеале необходимо описание методики и библиографические ссылки.
• Обязательна регулярная калибровка всех приборов для обеспечения точности, а также соблюдение правил технической эксплуатации и хранения.

Амплитуда движений

Доступные движения в суставе могут рассматриваться как:

• Амплитуда активных движений (ААД)
• Амплитуда пассивных движений (АПД)
• Общая амплитуда активных движений (ОААД), также известная как общие активные движения (ОАД)
• Общая амплитуда пассивных движений (ОАПД), также известная как общие пассивные движения (ОПД)
• Пара сил амплитуды движений (TROM).

Амплитуда активных движений (AAA)

Определяется как пределы перемещения при использовании индивидуумом собственной мышечной силы для движений в определенном суставе. Обычно измеряется первой и может отражать наличие чувствительности сустава и готовность/способность выполнять движения в суставе.

Амплитуда пассивных движений (АПД)

Соответствует амплитуде движений, которые достигаются с применением внешних усилий для обеспечения подвижности сустава, то есть руками врача.

Общая амплитуда активных движений (ОАД)

Определяется как общая амплитуда движений при одновременном активном сгибании или разгибании всех трех суставов - пястно-фалангового (ПФС), проксимального межфалангового (ПМФС) и дистального межфалангового (ДМФС), без дефицита разгибания в любом из них.

Общие пассивные движения (ОПД)

Аналогично общим активным движениям (ОАД), относится к пассивным движениям в суставах.

Пара сил амплитуды движений (TROM)

Относится к суставу, движущемуся пассивно в полном возможном объеме с помощью приложения заданного постоянного усилия. Шаблон Haldex - калиброванный пружинный измеритель, который может растягиваться или сжиматься, измеряя усилие в граммах.

Стандартное положение для измерения

• Для измерения движений пальца и запястья локоть устанавливается на столе под углом 90°, запястье приводиться в нейтральное положение.
• Для определения пронации и супинации предплечья необходимо прижать плечо к туловищу и расположить предплечье в нейтральной позиции.

Инструменты

• Гониометр
• Линейка/сантиметровая лента для измерений
• Спаянная проволока
• Жидкостный гониометр
• MULE (микропроцессор-тренажер для верхней конечности) используется в качестве инструмента для оценки и реабилитации.

Гониометрия

Возможно использование нескольких типов гониометров. Выбор зависит от обследуемого сустава.

• Циркулярные гониометры размещаются по боковой поверхности сустава.
• Полуциркулярные гониометры располагают по боковой, ладонной или тыльной поверхности.

Строгие правила по размещению гониометра отсутствуют, вполне достаточно постоянства. Основные моменты:

• Ось гониометра должна располагаться на линии, соответствующей оси сустава.
• Плечи гониометра должны быть параллельны костям, образующим сустав.

Форма записи измерений амплитуды движений с помощью гониометра

Обычно отмечают как разгибание/сгибание, например 15°/85°.

Это означает:

• дуга движения 70°;
• фиксированная сгибательная деформация либо дефицит разгибания 15°.

Если у пациента имеется тенденция к переразгибанию, это может быть зафиксировано как «минус», то есть -15785°, где -15° означают гиперэкстензию.

Исследование (измерение) движений отдельных суставов

Предплечье

Движения: пронация и супинация Приборы: гониометр/жидкостный гониометр

Исходная позиция-, сидя, приведенное плечо с согнутым под углом 90° локтевым суставом и предплечьем в среднем положении.

Метол: гониометр размещается по тыльной поверхности запястья с точкой ротации на уровне середины запястья. Просят пациента выполнить пронацию. Удерживают положение нижнего плеча прибора и повторяют движение верхним плечом гониометра. Для определения супинации размещают гониометр на ладонной поверхности запястья.

Жидкостный гониометр располагают на тыле запястья таким образом, чтобы линия уровня воды была на 0°. Просят пациента выполнить пронацию/супинацию и следуют движению гониометра. Отмечают уровень воды.

Запястье

Движения: сгибание/разгибание

Прибор: гониометр

Исходное положение: нейтральное положение предплечья

Метол: помещают гониометр на локтевой поверхности кисти с точкой ротации на одной прямой с запястьем. Удерживают положение проксимального плеча гониометра. Просят пациента согнуть/разогнуть запястье и повторяют дистальным плечом прибора движение по линии пятой пястной кости.

Движение: локтевая/лучевая девиация Прибор: гониометр

Исходное положение: пронированное предплечье и кисть в нейтральной позиции.

Метол: точка ротации гониометра располагается на середине запястья. Проксимальное плечо установить по центру предплечья. Дистальное плечо гониометра располагают по ходу третьей пястной кости. Движения выполняют дистальным плечом, повторяя движения кисти.

Первый палеи: запястно-пястный сустав

Движение: ладонное отведение

Прибор: сантиметровая лента (рулетка)

Исходное положение: при нейтральном положении запястья кисть касается стола локтевой стороной мизинца.

Метол: пациент отводит первый палец от второго. Измеряют расстояние от края ногтевого ложа второго пальца до края ногтевого ложа первого пальца.

Движение: лучевое отведение

Прибор: рулетка

Исходное положение: предплечье в пронации. Кисть лежит на плоскости стола, запястье в нейтральном положении.

Метол: пациент отводит первый палец от второго. Измеряют расстояние от края ногтевого ложа второго пальца до края ногтевого ложа первого пальца.

Движение: противопоставление

Прибор: Капанджи (Kapandji)

Исходное положение: предплечье и запястье в нейтральном положении.

Метол: просят пациента коснуться кончиком первого пальца зон, показанных на диаграмме. Отмечают номер, соответствующий зоне касания первого пальца.

Движение: сгибание/разгибание пястно-фалангового, межфалангового сустава

Прибор: гониометр

Исходное положение: предплечье и запястье в нейтральной позиции

Видео: DEROFES видеообзор

Метол: помещают гониометр по тыльной поверхности с точкой ротации над суставом, а плечо плотно к пястной кости/фаланги. Удерживают положение проксимального плеча гониометра, повторяя движения дистальным плечом прибора при сгибании/разгибании в суставе.

Трехфаланговые пальцы

Лвижения: сгибание/разгибание пястно-фалангового, проксимального меж-фалангового, дистального межфалангового суставов

Прибор: гониометр

Исходное состояние: предплечье и запястье в нейтральной позиции

Метол: гониометр располагают на тыльной поверхности с точкой ротации над суставом, плечи прибора прижимают к пястной кости/фаланге. Удерживают положение проксимального плеча и дистальным плечом гониометра повторяют сгибание/разгибание.

Движение: гиперэкстензия

Прибор: гониометр для измерения переразгибания

Исходное положение: предплечье и запястье в нейтральном положении

Метол: гониометр располагают по тыльной поверхности с точкой ротации над суставом, а плечи прижимают к пястной кости/фаланге. Удерживают положение проксимального плеча гониометра, дистальное плечо гониометра повторяет движение разгибания.

Движение: приведение/отведение пальцев (размах)

Прибор: линейка/рулетка

Исходное положение: предплечье в положении пронации, кисть лежит на плоскости стола, запястье в нейтральном положении

Метол: просят пациента развести пальцы и измеряют расстояние от ногтевого ложа по локтевому краю первого пальца до лучевого края ногтевого ложа пятого пальца.

Движение: дефицит сгибания

Прибор: линейка

Исходное положение: предплечье и кисть на плоскости стола в положении супинации.

Метол: пациента просят согнуть пальцы как можно сильнее. Измеряют дефицит сгибания от кромки ногтевого ложа до дистальной ладонной складки.

Движение: дефицит разгибания

Прибор: линейка

Исходное положение: предплечье и кисть на плоскости стола в положении супинации

Метол: просят пациента разогнуть пальцы до стола. Измеряют расстояние от кончика ногтевого ложа до поверхности стола.

Исследование мышц

Определение силы

Видео: Введение и обучение по De ROFES Минск. Беларусь

Способность скелетной мышцы развивать усилие для обеспечения стабильности и подвижности опорно-двигательного аппарата при выполнении функциональных движений.

Слабость или невозможность произвольных движений может быть обусловлена:

• Несостоятельностью (эфферентного) двигательного нерва
• Деструкцией мышечной ткани
• Ишемией
• Разрывом сухожилий
• Спаечным процессом вокруг сухожилий.

Измерение

• Мануальное обследование мышц
• Сила хвата (в кулак)
• Сила щипкового хвата.

Мануальное обследование мыши

Пальпация, изменение положения или применение внешнего мануального усилия для определения способности к движению группы мышц или отдельной мышцы в полном или частичном объеме с учетом тяжести или при ее отсутствии, а также движение с отягощением (противодействие сопротивлению).

Для точного определения мышечной силы необходимо хорошо знать анатомию верхней конечности и кисти в частности, особенно:

• Начало, прикрепление и отклонение мышц
• Основное направление и линию растяжения каждой мышцы
• Расположение сухожильно-мышечного соединения
• Иннервацию и возможные аномалии
• Возможные обманные движения.

Показания

Повреждение периферических нервов

Транспозиция сухожилий

Нейромышечные нарушения.

Противопоказания

• Ситуации, где движения или применение сопротивления не рекомендованы (например, фаза заживления после восстановления сухожилий).

Обслелование группы мыши

Все проксимальные мышцы обследуются в первую очередь, после чего выполняют тестирование дистальных мышц. Пациента просят выполнить движения в полном объеме с сопротивлением и без него, и оценивают по степеням (норма, ослабленная функция или крайне ослабленная).

Обслелование отлельной мышцы

Видео: Кубанские медики спасли кисть руки годовалому ребенку

Ключевым моментом этой части обследования является изучение произвольных движений. Мышечная сила оценивается по шкале British Medical Research Counsil (MRC) (Британский медицинский научный совет).

Способ применения

• Обеспечить больному удобное положение.
• Обеспечить стабильное положение проксимального отдела конечности.
• Выбрать мышцу и требуемое движение сустава:
• убедиться, что пассивный объем движений нормальный или ожидаемый
• показать больному, какое действие он должен выполнить
• Визуально отметить:
• движения сустава
• какое-либо сокращение мышечного брюшка или подвижность сухожилия
• Пальпаторно определить:
• сокращение мышцы
• Определить мышечную силу:
• проверить, равномерность давления руки
• оказывать давление непосредственно против линии тяги исследуемой мышцы.
• усиливать давление постепенно.

Факторы, влияющие на точность показаний:

• Боль
• Припухлость
• Подвижность суставов/амплитуда движений
• Отсутствие чувствительности.

Преимущества

• Не требует специального оборудования
• Экономичный
• Быстрота проведения.

Шкала оценки мышечной силы

Недостатки

• Требует навыков
• Необходим хорошо сформулированный протокол
• Субъективность метода
• Трудно при изолированном исследовании некоторых мышц
• Не чувствителен к незначительным изменениям
• Нет никаких нормативных данных.

Усилие сжатия в кулак

Усилие сжатия является показателем функции кисти, измеряемым при изометрическом сжатии.

Показания

• Для определения основной программы лечения
• Для оценки положительной динамики
• Для оценки результата лечения.

Противопоказания

• Менее 12 недель после восстановления сухожилий или транспозиции
• Выраженный болевой синдром
• Воспалительный процесс в активной форме.

Приборы

• Динамометр Jamar
• Вигориметр

Точное определение силы хвата зависит от точности инструментов, выполнения процедуры по стандартным правилам, доступности нормативных данных. Все приборы должны регулярно калиброваться.

Динамометр Jamar

Самый надежный прибор для измерения силы изометрического хвата, если он регулярно калибруется.

Измерение силы кулачного хвата выполняют в пяти положениях, с промежутками 1,0,1,5,2,0, 2,5 и 3 дюйма. На здоровой кисти сила кулачного хвата варьирует в зависимости от позиции рукоятки. Как правило, первое положение самое слабое, за ним пятое и четвертое. Американское общество хирургии кисти (ASSH) указывает на максимальную силу хвата у женщин во второй позиции, а у мужчин в третьей.

Порялок выполнения

• Положение руки:
• плечо приведено и находится в нейтральном положении
• локоть согнут под углом 90°
• предплечье в нейтральном положении
• запястье в положении разгибания от 0° до 30° и в положении локтевой девиации от 0° до 15°
• Положение сидя в кресле без подлокотников, стопы на полу
• Убедитесь, что рукоятка динамометра установлена в нужную позицию
• Всегда используется один и тот же прибор
• Врач должен слегка придерживать шкалу в верхней части и осторожно поддерживать рукоятку в основании
• Пациента информируют о задачах исследования
• Пациент должен сжать рукоятку с максимальной силой
• Каждая кисть тестируется трижды для получения среднего показателя, записываемого в килограммах.

Полученные данные можно сравнить с опубликованными нормативами по данным Mathiowetz и соавт. (1985)1 и принятыми в Америке, или с показателями нормы, полученными Gilbertson и Barber-Lomax (1994)2 и принятыми в Англии.

Субмаксимальное усилие

Некоторые пациенты, например, симулянты и докучливые «страдальцы», не прилагают максимального усилия при определении силы кулачного хвата. Подозрение вызывает изображение прилагаемых усилий нарочитым гримасничаньем, резко контрастирующее с низкими результатами.

Колоколообразная кривая

При исследовании во всех пяти позициях нормальная кисть показывает коло-колообразную кривую с большей интенсивностью во второй и третьей позициях- усилие не в полную силу приводит к образованию пологой или куполообразной кривой.

Быстрое изменение результатов

Динамометр сжимается с максимальным усилием попеременно двумя руками каждые две секунды до тех пор, пока врач не попросит остановиться. Если результаты лучше, чем при статическом захвате или если показатели растут, тогда результат расценивается как симуляция или это больной, ищущий сострадания.

Вигориметрия

Измерение силы кулачного хвата с использованием давления воздуха. Три резиновых шарика различного размера соединены с манометром трубкой. Возможно, он более удобен для использования, чем динамометр Jamar, и так как имеет различные размеры, лучше подходит для детей. Нормативные данные существуют как для взрослых, так и для детей.

Щипковый хват

Является хорошим показателем функции первого пальца. Три различных типа:

• Чистый (широко известный как захват кончиками пальцев)
• Трехпальцевой щипковый захват
• Ключевой (широко известный как боковой щипковый захват).

Приборы

Существует несколько видов измерителей щипкового хвата. Большинство из них пригодны для использования, если они регулярно калибруются.

Показания для тестирования

Такие же, как для определения силы хвата.

Противопоказания

• Ранние сроки после восстановления сухожилий
• Ранние сроки после восстановления коллатеральных связок
• Первые 8 недель после удаления трапециевидной кости
• Выраженный болевой синдром
• Воспаление суставов.

Щипковый захват кончиками пальцев

• Осуществляется захват между первым пальцем и подушечкой второго пальца, в то время как остальные пальцы согнуты
• Измеритель располагается шкалой вверх
• Пациента просят провести первый палец по задней поверхности измерителя, а подушечку второго пальца по его передней поверхности, сформировав колечко
• Показатели регистрируют после максимального сжатия пальцами прибора
• Измерение повторяют трижды и вычисляют среднюю величину.

Врачу следует осмотреть больного и убедиться, что при выполнении захвата нет гиперэкстензии в дистальных межфаланговых суставах, и что боковая поверхность второго пальца не используется для щипка

Трехпальцевой щипковый захват

• В захвате участвуют первый, второй и третий пальцы, остальные согнуты
• При захвате панель прибора должна быть обращена к пациенту
• Первый палец располагается по передней поверхности измерителя, второй и третий - по задней
• Измерение повторяют трижды путем сжимания прибора пальцами, и определяют среднее значение.

Ключевой захват

• Захват между подушечкой первого пальца и боковой поверхностью проксимального межфалангового сустава второго пальца, другие пальцы согнуты
• Измеритель размещают как при тестировании захвата кончиками пальцев
• Пациента просят захватить прибор так, чтобы задняя его поверхность была обращена ко второму пальцу, а передняя - к подушечке первого пальца
• Пациента просят максимально сжать прибор три раза и определяют среднее значение.

Имеются нормативные данные (Англия и США), полученные данные могут быть сравнены с показателями здоровой руки.

Функция

Исследование функции кисти является важным компонентом процесса оценки. Существует большое количество объективных способов оценки функций руки в целом. Некоторые из них определяют только мануальную ловкость, в проведении других участвует вся конечность вместе с кистью, выполняя действия по захвату, необходимые в повседневной жизни. При оценке функции кисти определяют:

• Причины функциональных нарушений
• Изменения состояния здоровья
• Состояние иннервации
• Состояние кисти до и после операции.

Ни один из методов не способен охватить все аспекты функции кисти, поэтому при выборе методики учитывают:

• Типы подтестов
• Использованные в тесте захваты кисти
• Требуется ли для выполнения задачи одна или обе кисти
• Является ли тест стандартизированным
• Легкость использования теста и выполнения задачи
• Систему балльной оценки
• Чувствительность к изменениям.

Функциональные тесты для кисти обычно делят на две категории:

• Тесты, ориентированные на норму
• Используются системы объективной оценки, с использованием времени в качестве основного критерия оценки. Эти методы широко распространены благодаря быстроте и простоте проведения и получению объективных данных.
• Тесты, ориентированные на критерии
• Используются описательные стандарты для оценки дееспособности пациента. Для интерпретации результатов и получения корректной балльной оценки требуется опыт.

Окончательный выбор теста определяет:

• Тип получаемой информации
• Назначение полученных данных
• Опыт эксперта
• Время
• Стоимость.

Тесты на ловкость и функцию

Тест Моберга (Moberg)

Цель: ловкость и чувствительность (на время).

Оснащение: панель с контейнером, содержащим 9 стандартных предметов.

Методика выполнения: предметы захватываются по одному и помещаются в контейнер. Тестируются обе кисти. Тест повторяется с закрытыми глазами.

Тест с колышками

Цель: оценить ловкость пальцев (на время).

Оснащение: деревянная панель с 9 отверстиями и 9 колышков.

Методика выполнения: необходимо как можно быстрее поместить 9 колышков в отверстия в любой последовательности. Скорость и легкость исполнения свидетельствуют о ловкости пальцев.

Коммутационная лоска Перлью (перцептивно-моторный тест)

Цель: оценка односторонней и билатеральной тонкой мануальной деятельности (на время).

Оснащение: доска с болтами, гайками и шайбами.

Методика выполнения: включает четыре субтеста:

• Первые три теста заключаются в том, что субъект помещает максимальное количество болтов на доску за 30 секунд правой, левой рукой и двумя руками одновременно.
• Четвертый тест. Используя руки попеременно, пациент собирает конструкцию из болта, шайбы и гайки (нанизывает шайбу и гайку на болт) за 60 секунд.

Перед каждым тестом пациенту демонстрируют, что нужно выполнить, и предоставляют возможность попрактиковаться.

Тест предложен в 1940-х годах (Tiffin 1948)1 как тест на ловкость для отбора персонала в промышленности. Способ выполнения этого теста хорошо стандартизирован и его этапы имеют различную степень трудности.

Исследователям необходимо знать о практических профессиональных навыках исследуемых.

Тест штата Миннесота на скорость манипуляции

Цель: оценка ловкости с использованием всей руки и функции кисти (на время).

Оснащение: деревянная доска с фишками.

Методика выполнения: предусматривает быструю манипуляцию предметами. Пять подтестов включают:

• Размещение
• Вращение

Предполагается, что каждый подтест предусматривает довольно полную шкалу для оценки недостаточности функции кисти. Тест хорошо соответствует руководству Американской медицинской ассоциации по оценке функциональной недостаточности кисти.

Оценка профессиональной приголности (SODA)

Цель: оценка ловкости, которая определяется как комплексная бимануальная функциональная способность в повседневной жизни (оценка способности).

Оснащение: выполняются 12 стандартных тестов:

• Написать предложение
• Взять конверт
• Взять монеты
• Удержать телефонную трубку около уха
• Отвинтить колпачок с тюбика зубной пасты
• Выдавить зубную пасту
• Удержать ложку и нож
• Застегнуть пуговицы на рубашке
• Отвинтить крышку большого контейнера
• Вылить воду
• Вымыть руки
• Вытереть руки.

Методика выполнения: оценивают в баллах способность пациента выполнить перечисленные задачи, которые предполагают использование одной и обеих рук. Для выполнения теста необходима способность кисти осуществить от 6 до 8 видов захватов, на что указывал Sollerman (1978)`. Надежность и убедительность теста подтверждается устойчивостью результатов повторного тестирования- тест единообразен и устойчив к изменениям. К сожалению, в настоящее время обоснование проведения существует только для пациентов с ревматоидным артритом.

Функциональный тест кисти Соллермана

Цель: определение односторонней и двусторонней функции кисти (время и оценка способности).

Оснащение: 20 задач по выполнению повседневных действий (ADL), основанных на 7-8 видах захвата по Sollerman (1978). В статье содержится подробное описание методики выполнения теста.

Методика выполнения: оценивается в баллах способность пациента выполнить различные задачи и затраты времени. Подтверждены надежность и убедительность теста и возможность корреляции с результатами других тестов. Основным критическим замечанием является недостаточная взаимозаменяемость.

Функциональный тест кисти Jebsen

Цель: оценка функции кисти (на время).

Оснащение: планируется выполнение действий для оценки различных возможностей кисти.

Методика выполнения: тест включает 7 подтестов:

• Способность писать
• Переворачивание карточек
• Захват мелких предметов со стола
• Имитация приема пищи
• Складывание шашек стопкой
• Захватывание легких предметов
• Захватывание тяжелых предметов.

Функция доминирующей и недоминирующей кисти оценивается отдельно. Не учитывается способ захватывания предметов и не оценивается крючковидный и силовой хват кисти.

Комплект лечебного оборулования Baltimore (ВТЕ)

Цель: имитация бытовых действий/работы (ADL).

Оснащение: имитатор работы.

Методика выполнения: пациент выполняет задачи с использованием различных устройств/рукояток ВТЕ. Амплитуда движений, время, сопротивление и усилие могут изменяться в зависимости от индивидуальных требований.

ВТЕ может быть использован как метод лечения или как способ оценки. Существуют нормативные данные, хотя, к сожалению, это устройство очень дорогое и не мобильное.