Тиреотоксикоз щитовидной железы: лечение, симптомы, причины, признаки

Тиереотоксикоз встречается реже, чем гипотиреоз, и тоже может протекать в субклинической форме. Распространенность клинически выраженного тиреотоксикоза в США составляет 0,5%, а субклинического — 0,7%.

Причина тиреотоксикоза

Диффузный токсический зоб

Причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб. У больных вырабатываются тиреостимулирующие антитела. Помимо увеличения щитовидной железы и гиперсекреции Т4 и Т3 наблюдается офтальмопатия, реже — поражение кожи. Прослеживается наследственная предрасположенность к заболеванию. Диффузный токсический зоб может возникнуть после родов, инфекций или в результате психической травмы, хотя точная причина болезни не известна.

Методами лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) офтальмопатию можно выявить у 50% больных, но при осмотре данный признак заметен гораздо реже. Характерные для тиреотоксикоза пристальный взгляд и широко раскрытые (вытаращенные) глаза обусловлены повышением симпатического тонуса. Экзофтальм и периорбитальный отек специфичны для диффузного токсического зоба. Они возникают из-за увеличения объема соединительной ткани и ретробульбарной клетчатки, которое может привести к диплопии. Периорбитальная соединительная ткань и мышцы глаза подвергаются лимфоцитарной инфильтрации. Предполагают прямое токсическое действие ТТГ на ткани глазницы, поскольку в них обнаружены рецепторы к ТТГ. Ввиду значительного поражения глаз необходима консультация офтальмолога.

Претибиальная микседема характеризуется отеками передней поверхности голени и гиперпигментированными папулами или бляшками, приподнятыми над поверхностью кожи. Этот симптом встречается у 1—2% больных и сочетается с тяжелой офтальмопатией Грейвса. При гистологическом исследовании выявляют лимфоцитарную инфильтрацию дермы и локальное накопление гликозаминогликанов. На ранних стадиях эффективны кортикостероиды для местного применения.

Многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы

У большинства больных выявляют соматическую активирующую мутацию гена, кодирующего рецептор ТТГ. Выявление токсической аденомы щитовидной железы позволяет исключить рак этой локализации.

Тиреотоксикоз, вызванный препаратами йода

Вызванный йодом тиреотоксикоз обычно возникает у больных с леченным узловым токсическим зобом, принимающих большое количество йодсодержащих препаратов. Заболевание встречается преимущественно в районах с дефицитом йода, но возможно и там, где потребление этого микроэлемента достаточное. Йод усиливает секрецию тиреоидных гормонов вплоть до тиреотоксикоза. Йодный тиреотоксикоз бывает также следствием применения рентгеноконтрастных средств, приема амиодарона или больших количеств йодсодержащих пищевых добавок.

Вторичный тиреотоксикоз

Редкая причина тиреотоксикоза — тиротропинома (аденома гипофиза, секретирующая ТТГ). Для нее характерна клиническая картина тиреотоксикоза, включая зоб.

Симптомы и признаки тиреотоксикоза

• Нервная система. Эмоциональная неуравновешенность, неспособность сосредоточиться, бессонница, мелкоразмашистый тремор вследствие повышения чувствительности к катехоламинам, гиперрефлексия.
• Сердечно-сосудистая система. Наблюдаются тахикардия и увеличение сердечного выброса. Больные часто жалуются на сердцебиение- в 10% случаев возникает мерцательная аритмия. Рекомендуют назначать всем таким больным антикоагулянты для предотвращения инсульта вплоть до компенсации тиреотоксикоза. Другие рекомендуют применять эти препараты только у пожилых или больных с патологией сердца.
• Опорно-двигательный аппарат. Слабость проксимальных мышц проявляется при подъеме или вставании. Иногда тиреотоксикозу сопутствует гипокалиемический периодический паралич, который чаще встречается у азиатов. При продолжительном нелеченном тиреотоксикозе усиливается резорбция костной ткани и снижается плотность кости.
• Зрение. Глазные щели сильно расширены из-за повышения симпатического тонуса. Наблюдается отставание нижнего века при взгляде вниз и верхнего — при взгляде вверх. Симптомы офтальмопатии Грейвса обсуждались выше.
• ЖКТ. Из-за усиления перистальтики бывает частый стул. У молодых иногда встречается парадоксальное увеличение веса.
• Кожа. Кожа теплая и влажная, на сгибательных поверхностях предплечья необычайно бархатистая и гладкая. Возможны истончение и выпадение волос, реже — онихолиз.
• Репродуктивная система. У женщин нередко встречается олигоменорея или аменорея. При тиреотоксикозе повышается уровень ГСПГ, в результате чего растет сывороточный уровень общего эстрадиола, а уровень свободного эстрадиола уменьшается до нижней границы нормы. Сниженный в результате этого выброс ЛГ в середине цикла может стать причиной нарушений менструального цикла. У мужчин увеличение уровня ГСПГ приводит к снижению сывороточной концентрации свободного тестостерона, что изредка приводит к импотенции.
• Тиреотоксикоз у пожилых. У пожилых наблюдается апатичная форма тиреотоксикоза, при которой адренергические симптомы выражены слабо. Основные проявления — необъяснимая потеря веса и предсердные тахиаритмии.

Диагностика и диагноза тиреотоксикоза

Диагноз основывается на симптомах, а также на результатами лабораторных исследований. Лабораторные исследования обычно включают определение сывороточных уровней ТТГ, свободного Т4 и общего или свободного Т3 (в рекомендациях Американской ассоциации эндокринологов от 2011 г. указано на недостаточную стандартизацию измерения свободного Т3 в отличие от Т4). Степень повышения уровней Т3 и Т4 зависит от заболевания. При диффузном токсическом зобе и токсической аденоме уровень Т3 обычно выше уровня Т4 вследствие стимуляции превращения Т4 в Т3 в щитовидной железе.

Диагностика тиреотоксикоза только на основании сниженного уровня ТТГ.

Обнаружение низкого уровня ТТГ само по себе не может быть основанием для установления диагноза тиреотоксикоза и, тем более, для назначения тиреостатиков. При выявлении пониженного уровня ТТГ врач должен назначить дообследование — определение свободных фракций Т4 и ТЗ. После этого становится ясным, имеем ли мы дело с явным тиреотоксикозом (в т. ч. с ТЗ-тиреотоксикозом) либо с субклиническим тиреотоксикозом. Если при обнаружении явного тиреотоксикоза следующий шаг — поиск его причины, то субклинический тиреотоксикоз не всегда требует от врача активных действий.

Кроме того, у больных в тяжелом состоянии, которым по каким-то причинам проводится исключение тиреотоксикоза, низкий уровень ТТГ нередко связан с так называемым синдромом эу-тиреоидной патологии (см. далее). При определении уровня свободного Т4 у таких пациентов он оказывается нормальным или низким.

Широко распространенная ошибка — установление диагноза диффузного токсического зоба всем больным с тиреотоксикозом без узловых образований в железе, при этом термины «тиреотоксикоз» и «ДТЗ» рассматриваются как синонимы. Несмотря на то, что ДТЗ — действительно наиболее частая причина тиреотоксикоза, в отсутствие эндокринной офтальмопатии (ЭОП, которая позволяет установить диагноз ДТЗ без дополнительных обследований) необходимо исключать и другие его причины.

Напомним, что алгоритм обследования пациента с тиреотоксикозом подразумевает проведение дифференциального диагноза у пациента без ЭОП с использованием сцинтиграфии и/или определения уровня антител (AT) к рецептору ТТГ. Незнание этого алгоритма или его невыполнение приводят к необоснованному назначению тиреостатиков при деструктивном тиреотоксикозе. Исключение составляют случаи клинически и лабораторно выраженного тиреотоксикоза, длящегося более трех месяцев, либо рецидивирующего после отмены тиреостатиков. Такое течение характерно для ДТЗ.

Отсутствие дифференциального диагноза при йод-индуцированных и цитокин-индуцированных тиреоидитах.

При выявлении тиреотоксикоза важен сбор анамнеза о сопутствующих заболеваниях и получаемой терапии. Растет число больных, получающих антиаритмическую терапию амиодароном или лечение цитокинами (в первую очередь, за счет противовирусной терапии гепатитов В и С), а также число процедур с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. У всех этих пациентов повышен риск нарушения функции щитовидной железы, в т. ч. развития тиреотоксикоза, однако такой тиреотоксикоз может быть как деструктивным, так и аутоиммунным. Поскольку тактика при этих состояниях принципиально различна, для дифференциальной диагностики следует использовать сцинтиграфию щитовидной железы, а при невозможности ее выполнения — определение уровня AT к рТТГ.

Определение уровня антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину при тиреотоксикозе и ошибочное установление диагноза аутоиммунного тиреоидита при их повышении.

Показания для определения уровня AT к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) довольно узки. Определять их у пациента с тиреотоксикозом нецелесообразно, поскольку результат не представляет никакого клинического значения. Повышение уровня AT к ТПО не есть специфический признак аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Уровень AT к ТПО и ТГ может быть высоким при любом аутоиммунном поражении железы (болезнь Грейвса, послеродовой/«молчащий» тиреоидит, подострый тиреоидит, АИТ). Ошибочный диагноз АИТ при болезни Грейвса приводит к неадекватному лечению последней (короткие курсы тиреостатиков, выжидательная тактика, отказ от радикального лечения).

Скрининг на выявление гипотиреоза у беременных получает распространение в нашей стране. К сожалению, зачастую определение ТТГ и свободного Т4 проводится слишком поздно (во II и даже в III триместрах), когда коррекция гипотиреоза уже не так важна. При своевременном определении ТТГ и свободного Т4 (при сроке беременности 8-12 нед.) важно правильно интерпретировать полученные результаты. Напомним, что отрезные точки для гипотиреоза у беременных в этот срок иные, а нижней границы нормы не существует, поскольку довольно часто у здоровых беременных ТТГ оказывается ниже референсных пределов для небеременных, а свободный Т4 может немного превышать эти пределы. Незнание этих особенностей приводит к гипердиагностике ДТЗ у беременных, ошибочному назначению тиреостатиков и даже к рекомендациям о прерывании беременности.

Поздняя диагностика/отсутствие диагноза у пожилых пациентов.

Как известно, клиника тиреотоксикоза у пожилых пациентов не столь яркая и часто ограничивается кардиальными проявлениями, немотивированным похудением и изменениями настроения. Поскольку в пожилом возрасте сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, когнитивные нарушения и изменения массы тела встречаются довольно часто по другим причинам, диагноз тиреотоксикоза может запаздывать на годы. Особенно важно не забывать об исключении тиреотоксикоза у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий.

Субклинический тиреотоксикоз

Субклинический (скрытый) тиреотоксикоз — это состояние, при котором уровень ТТГ снижен, уровни Т4 и Т3 остаются в пределах нормы, а клинические признаки тиреотоксикоза выражены слабо или отсутствуют. Лечение показано, если есть риск развития клинически выраженного тиреотоксикоза, наблюдаются предсердные тахиаритмии (или повышен риск их развития), похудание и другие проявления тиреотоксикоза, а также снижение плотности кости. Показано, что при субклиническом тиреотоксикозе повышается риск мерцательной аритмии.

У женщин в постменопаузе, не получающих менопаузальную гормональную терапию, субклинический тиреотоксикоз способствует развитию остеопороза и переломов. Лечение показано при наличии предсердных тахиаритмий, остеопороза или остеопении, необъяснимой потери веса и других симптомов тиреотоксикоза. Для нормализации уровня ТТГ назначают антитиреоидные средства. При хорошем эффекте от лечения рекомендуется терапия радиоактивным йодом. Вероятность ремиссии составляет около 30%, но при более легком течении заболевания может быть выше.

Лечение тиреотоксикоза

Назначение тиреостатиков при деструктивном тиреотоксикозе.

Обычно эта ошибка обусловлена неверной диагностикой, когда всем больным с синдромом тиреотоксикоза устанавливают диагноз ДТЗ. Однако существует ошибочная практика назначения небольших доз тиреостатиков и при деструктивном тиреотоксикозе. Напомним, что при деструкции тиреоцитов тиреотоксикоз никогда не бывает длительным, разрешается самостоятельно и не требует назначения тиреостатиков, поскольку гиперфункцией тиреоцитов не сопровождается и серьезных рисков для пациента не представляет. Максимум, что может потребоваться в тиреотоксической фазе различных тиреоидитов, — назначение -блокаторов на короткий срок для облегчения симптомов (сердцебиение, тремор)- при подостром тиреоидите и амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2-го типа показаны глю-кокортикоиды.

Назначение тиреостатиков при выявлении только сниженного ТТГ.

Низкий ТТГ при нормальном уровне периферических тиреоидных гормонов может встречаться при субклиническом тиреотоксикозе (дебют ДТЗ, деструктивные тиреоидиты, субкомпенсированная функциональная автономия). Выявление сниженного ТТГ предполагает определение свободных Т4 и ТЗ, при их нормальном уровне требуется повторное определение функции щитовидной железы через 2-3 мес. У женщин репродуктивного возраста не стоит забывать о возможной беременности, о которой женщина может еще не знать. Если субклинический тиреотоксикоз сохраняется, то возможен поиск его причины, прежде всего субклинической стадии ДТЗ и субкомпенсированной функциональной автономии. С этой целью назначают сцинтиграфию щитовидной железы- возможно и определение уровня AT к рТТГ. Убедительных доказательств того, что лечение субклинического тиреотоксикоза приносит какую-либо пользу, на данный момент нет, однако сердечно-сосудистая заболеваемость у пациентов с субклиническим гипертиреозом значимо повышается. Поэтому наблюдательная тактика рекомендуется не в любом случае- назначение тиреостатиков рекомендовано у пациентов со стойко сниженным уровнем ТТГ при следующих условиях: возраст старше 65 лет, высокий риск остеопороз, клинически выраженные симптомы тиреотоксикоза. Оценка функции щитовидной железы у тяжелобольных пациентов должна проводиться по строгим показаниям, по возможности определение ТТГ рекомендуется отложить до выздоровления или компенсации основного заболевания.

Упорное назначение консервативной терапии при рецидивирующем иммуногенном тиреотоксикозе.

Рецидив ДТЗ служит показанием к радикальному лечению.

Прерывистое назначение тиреостатиков в течение многих лет, а затем их отмена «до следующего рецидива», довольно часто встречаются в нашей стране и рано или поздно приводят к висцеральным осложнения тиреотоксикоза и инвалидизации пациента.

К сожалению, РЙТ остается труднодоступным методом лечения в нашей стране. Специализированных центров мало, стоимость лечения высока. Большинство пациентов с ДТЗ даже не получают информации о существовании такой возможности. Однако многие пациенты, будучи адекватно информированными, предпочитают РЙТ хирургическому лечению.

Нередки случаи, когда пациент сам находит информацию об этом методе терапии, однако лечащий врач дезинформирует его о рисках лечения, говоря о том, что РЙТ противопоказана в молодом возрасте, при большом размере железы, а иногда и вовсе пугая пациента развитием онкопатологии.

В настоящее время абсолютным противопоказанием к лечению тиреотоксикоза методом РЙТ считается беременность и кормление грудью. Ограничений по возрасту у взрослых пациентов нет, у детей с ДТЗ также возможно назначение радиойодтерапии при рецидивирующем тиреотоксикозе.

Поскольку возможно сосуществование ДТЗ и коллоидных узлов, то при обнаружении тиреотоксикоза у лиц с узловыми образованиями в щитовидной железе диагноз должен быть подтвержден сцинтиграфией железы. Выбор пожизненной консервативной терапии может быть оправдан только у лиц старческого возраста, имеющих высокие анестезиологические риски, при отказе или невозможности проведения РЙТ.

Известны три метода лечения. Выбор конкретного метода зависит от клинической ситуации, планов и предпочтений пациента. В России и, в меньшей степени, в европейских странах традиционно терапией первой линии считается консервативное лечение. Однако при наличии предикторов неэффективности такой терапии эта тактика ошибочна и наносит вред пациенту.

Целесообразно рассматривать радикальное лечение как метод выбора в следующих случаях:

• объем железы более 30-40 мл;
• тяжелый тиреотоксикоз с высоким уровнем AT к рТТГ;
• непереносимость тиреостатиков (в первую очередь, аллергические реакции, агранулоцитоз);
• повышенный уровень AT к рТТГ после 6 мес. консервативной терапии.

Кроме того, при разъяснении низкой эффективности консервативного лечения (при изначально благоприятных клинических условиях эффективность его не превышает 30-40 %), необходимости в течение года принимать препараты.

Отсутствие настороженности в отношении возможного агранулоцитоза и лекарственного гепатита при назначении тиреостатиков.

В нашей стране обычной практикой при назначении тиреостатиков является более или менее регулярный контроль общего анализа крови, гораздо реже контролируется уровень трансаминаз. Однако наиболее серьезные побочные эффекты метимазола и пропилтиоурацила могут развиться в любой момент, вне зависимости от продолжительности терапии, и требуют немедленной отмены тиреостатика, а иногда и срочного медицинского вмешательства. Поэтому при назначении тиреостатической терапии пациента всегда следует предупреждать о том, что при развитии подозрительных симптомов (зудящая сыпь, желтуха, обесцвеченный стул или темный цвет мочи, боли в суставах, боли в животе, анорексия, тошнота, выраженная слабость, лихорадка, боли в горле) следует немедленно прекратить прием тиреостатика и обратиться к врачу. Рутинное определение уровня лейкоцитов в крови и/или выполнение печеночных тестов у бессимптомных пациентов не рекомендуется. При развитии симптомов, подозрительных в отношении поражения печени либо агранулоцитоза, следует немедленно выполнить соответствующее лабораторное обследование.

Использование схемы «блокируй и замещай» с неадекватно малыми дозами тиреостатиков и тироксина.

У схемы «блокируй и замещай» есть некоторые преимущества перед схемой «блокируй», а именно более стойкое поддержание эутиреоза и отсутствие необходимости в ежемесячном контроле гормональных показателей. Однако при применении малых доз тиреостатика и тироксина (например, довольно часто встречается назначение 5 мг тиамазола и 25 мкг тироксина) эти преимущества полностью нивелируются. Схема «блокируй и замещай» подразумевает назначение такой дозы тиреостатика, которая вызовет медикаментозный гипотиреоз. Соответственно, этот недостаток тироксина должен быть адекватно возмещен. Например, европейские эксперты рекомендуют врачам использовать 30 мг тиамазола и полную заместительную дозу тироксина.

Контроль эффективности лечения по уровню ТТГ.

ТТГ при лечении ДТЗ может долго (до полугода) оставаться сниженным уже после достижения медикаментозной компенсации. Нередки ситуации, когда ТТГ остается некоторое время низким и после достижения медикаментозного гипотиреоза.

Диффузный токсический зоб

Применяют антитиреоидные средства, радиоактивный йод и хирургическое лечение. У больных моложе 50 лет без сердечно-сосудистых заболеваний лечение начинают с антитиреоидных средств. Тионамиды оказывают иммуносупрессивное действие, подавляя синтез тиреостимулирующих антител. При снижении титра тиреостимулирующих антител может наступить ремиссия. Примерно у трети больных после 6—12 мес лечения тионамидами достигается длительная ремиссия. Лечение дольше 18 мес не повышает частоту ремиссий, к этому моменту по совместному решению врача и больного можно продолжить терапию антитиреоидными средствами или перейти на другое лечение. Наиболее опасный побочный эффект тионамидов, который возникает с частотой 3:1000 — агранулоцитоз. Другие редкие побочные эффекты — сыпь, холестаз и гепатит.

Пожилым и больным, у которых антитиреоидные средства не дают эффекта, назначают радиоактивный йод. Беременным и кормящим радиоактивный йод не назначают до-за риска гипотиреоза у ребенка. В отсутствие беременности у взрослых лечение радиоактивным йодом безопасно и эффективно. Лечение радиоактивным йодом может усугубить проявления офтальмопатии Грейвса. Назначение преднизона позволяет снизить частоту этого осложнения. При более выраженном тиреотоксикозе через 3—5 сут после назначения радиоактивного йода можно возобновить прием анти-тиреоидных средств, но при этом каждые 2—3 нед нужно оценивать эффективность лечения.

Тиреоэктомия показана больным, которые отказываются от других видов лечения, беременным, которым требуются значительные антитиреоидных средств, а также больным, у которых, помимо диффузного токсического зоба, имеется подозрительный на злокачественную опухоль узел. Тиреоэктомия предпочтительнее субтотальной резекции щитовидной железы в связи с меньшей частотой осложнений (соответственно 0% и 8%). Перед операцией для снижения риска осложнений назначают антитиреоидные средства и препараты йода.

Для облегчения адренергических симптомов тиреотоксикоза применяют короткий курс -адреноблокаторов, которые быстрее, чем антитиреоидные средства, устраняют тремор, тревожность и тахикардию. Бета-адреноблокаторы следует назначать только в сочетании с антитиреоидными средствами.

Среди других антитиреоидных препаратов следует отметить йодид калия и йодид натрия, которые подавляют секрецию тиреоидных гормонов. Действие йодидов начинается быстрее, чем у антитиреоидных средств, но длится лишь несколько суток. Эти препараты применяют при тиреотоксическом кризе.