Диагностика и лечение токсического зоба

Диагностика диффузного токсического зоба, как правило, не вызывает затруднений. Характерная клиническая картина, повышение содержания Т3, Т4 и специфических антител, а также значительное снижение количества ТТГ (иногда но полного отсутствия) в крови позволяют поставить диагноз. При УЗИ отмечают диффузное увеличение щитовидной железы, ткань гипоэхогенная, «гидрофильная», особенно в передних отделах долей и области перешейка. Характерно повышенное кровенаполнение железы — картина «тиреоидного пожара». УЗИ важно также для расчёта объёма щитовидной железы, что необходимо для определения показаний к операции и контроля лечения.

В настоящее время применяют три метода лечения диффузного токсического зоба — консервативный, хирургический и радионуклидный (лечение радиоактивным йодом).

Если диффузный токсический зоб впервые выявлен, следует предпринять попытку консервативного лечения. Оно направлено на блокаду синтеза тиреоидных гормонов. Для этого используют тиреостатические препараты: мерказолил, метимазол, тиамазол, тирозол, пропицил. Они блокируют синтез гормонов на уровне самой щитовидной железы, ингибируя фермент пироксидазу и угнетая процесс окисления йода, что препятствует его включению в молекулу тирозина. В зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза мерказолил назначают в дозе до 30—60 мг/сутки, пропицил — до 100-400 мг/сутки.

Отрицательное свойство тиреостатиков — зобогенный эффект, поскольку на фоне снижения синтеза Т3 и Т4 щитовидная железа подвергается тиреотропной стимуляции. Поэтому после достижения эутиреоидного состояния дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (5 мг/сут) и дополнительно вводят заместительную терапию L-тироксином (25—50 мкг/сут). Курс лечения продолжают в течение 1 — 1,5 лет под контролем содержания ТТГ, При стойкой тахикардии, экстрасистолии и мерцательной аритмии лечение тиреостатиками целесообразно сочетать с назначением (&beta--адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, атенолола). При надпочечниковой недостаточности и эндокринной офтальмопатии обязательно назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 5- 30 мг/сут и др.). Также проводят седативную терапию. Стойкая ремиссия в течение нескольких лет после отмены тиреостатиков свидетельствует о выздоровлении. При небольшом объёме щитовидной железы вероятность положительного эффекта от консервативной терапии достигает 70%.

Лечение радиоактивным йодом (13iI) основано на способности -лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением его соединительной тканью. Вследствие полной девитализации тиреоцитов с течением времени развивается глубокий, трудно компенсируемый гипотиреоз, что, несомненно, отражается на качестве жизни пациентов. Лечение показано при высоком операционном риске (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), категорическом отказе больного от операции и рецидиве заболевания после хирургического лечения. Лечение радиоактивным йодом противопоказано в молодом возрасте (до 40 лет), во время беременности и кормления.

Хирургическое лечение показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии, большом объёме щитовидной железы, когда заведомо ясно, что эффект от консервативной терапии сомнителен, при тяжёлом тиреотоксикозе, зобе IV—V степени вне зависимости от степени тяжести токсикоза. Объём операции — субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением суммарно 4-7 г тиреоидной паренхимы с обеих сторон от трахеи. Считают, что сохранение такого количества ткани адекватно обеспечивает организм тиреоидными гормонами.

В связи с необходимостью профилактики тиреотоксического криза операцию выполняют после специальной подготовки, направленной на компенсацию тиреотоксикоза. В основе подготовки лежат те же принципы, что и при лечении больных диффузным токсическим зобом. Приём мерказолила в дозе до 30—60 мг/сут комбинируют для снижения кровенаполнения щитовидной железы с назначением L-тироксина в дозе 50-100 мкг/сут. При непереносимости тиреостатиков используют большие дозы йода, обладающие тиреостатическим эффектом. С этой целью проводят короткий курс подготовки раствором Люголя, в течение 5 дней дозировку препарата увеличивают с 1,5 до 3,5 чайных ложек в день с обязательным приёмом 100 мкг/сут L-тироксина. Проводят кардиальную терапию. При тяжёлом тиреотоксикозе в курс предоперационной подготовки включают глюкокортикоиды, плазмаферез.

Савельев В.С.

Хирургические болезни