Доброкачественные заболевания щитовидной железы

Узловой и многоузловой токсический зоб

Около 10-15% узловых форм зоба приходится на долю токсических зобов. Однако субклинические формы тиреотоксикоза, вероятно, встречаются чаще. Всё сказанное выше об узловом эутиреоидном зобе верно и для токсических узловых форм с той лишь разницей, что заболевание осложняется тиреотоксикозом.

Тиреотоксикоз - это синдром, в основе которого лежат гиперпродукция и стойкое длительное повышение уровня тиреоидных гормонов (Т₃ и Т₄) в крови, что приводит к выраженным нарушениям обмена веществ в организме.

Этиология и патогенез

Тиреотоксикоз при узловых формах зоба обусловлен функциональной автономией щитовидной железы, то есть независимым от влияния ТТГ захватом йода и продукцией тироксина.

Клиническая картина

Тиреотоксикоз клинически проявляется не сразу. Длительное время продолжается период компенсации - уровни ТТГ и Т₄ остаются в переделах нормы. Однако при сцинтиграфии в щитовидной железе достаточно рано можно выявить участки избыточного поглощения радиофармакологического препарата на фоне пока ещё нормального захвата его окружающей тканью. По мере нарастания степени автономии происходит уменьшение захвата йода окружающей тканью, подавление секреции ТТГ и развитие субклинического тиреотоксикоза (сниженный ТТГ при нормальном Т₄). В дальнейшем в результате декомпенсации развивается выраженный тиреотоксикоз. В крови наблюдается высокий уровень Т₄ при низком содержании ТТГ. При сцинтиграфии окружающая «горячие» зоны тиреоидная ткань полностью блокирована и не накапливает радиофармакологического препарата.

Тиреотоксикоз принято различать по степени тяжести:субклинический (лёгкого течения) - клиническая картина стёртая, однако частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает 80-100 в минуту, можно выявить слабый тремор рук и психоэмоциональную лабильность- диагноз устанавливают преимущественно на основании данных гормонального исследования - уровень ТТГ снижен при нормальных уровнях Т₃ и Т₄;
манифестный (средней тяжести) - развёрнутая клиническая картина тиреотоксикоза: ЧСС достигает 100-120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, заметен выраженный тремор рук и похудание до 20% от исходной массы тела- уровень ТТГ снижен вплоть до полного подавления, уровни Т₃ и Т₄ повышены;
осложнённый (тяжёлый) - ЧСС превышает 120 в минуту, характерны высокое пульсовое давление, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность и дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена вплоть до кахексии- ТТГ не определяется, уровни Т₃ и Т₄ очень высоки.

Токсическая аденома щитовидной железы

КОДЫ ПО МКБ-10
Е05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом.
D34. Доброкачественное новообразование щитовидной железы.

Узловой токсический зоб выделен в отдельную нозологическую единицу - токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера).

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующими гормональными сдвигами, данных пальпации и УЗИ (выявляется солитарное узловое образование) и результатов радионуклидного исследования, при котором определяется «горячий» узел на фоне блокированной ткани щитовидной железы. Следует помнить, что тиреотоксикоз не исключает наличия злокачественной опухоли, поэтому при подозрении на карциному показано выполнение ТАБ.

Пример формулировки диагноза

Узловой токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести. В диагнозе обязательно должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза.

Лечение

Лечение токсической аденомы только хирургическое. Выполняют операцию в объёме гемитиреоидэктомии с обязательной предоперационной подготовкой тиреостатиками (тиамазол) для достижения эутиреоидного состояния. Объём и длительность тиреостатической терапии зависят от степени тяжести тиреотоксикоза. После операции функция экстранодулярной ткани полностью восстанавливается. Тем не менее после оперативного уменьшения объёма тиреоидной ткани часто развивается гипотиреоз, возникает необходимость в заместительной гормональной терапии.

После операции необходимы длительное наблюдение у эндокринолога и контроль гормонального профиля. При наличии серьёзных противопоказаний к операции может быть применена радиойодтерапия или склеротерапия аденомы 96% этиловым спиртом. Однако эти методы не лишены недостатков и имеют ограниченное применение. После лечения радиоактивным йодом развивается тяжёлый гипотиреоз, кроме того, этот метод весьма дорог. Склеротерапия этанолом эффективна лишь при небольших аденомах.

Многоузловой токсический зоб

КОД ПО МКБ-10
Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.

Диагностика

Так же как и при узловом токсическом зобе, диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующим изменением гормонального фона, данных пальпации, УЗИ (выявляют множественные узловые образования) и результатов радионуклидного сканирования, при котором в щитовидной железе определяют множественные «горячие» и «тёплые» очаги. В диагнозе также должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза. В ряде случаев при подозрении на рак показана ТАБ узловых образований.

Лечение

Показана операция в объёме субтотальной резекции щитовидной железы. Подготовка к операции и послеоперационное ведение такие же, как и при токсической аденоме щитовидной железы. При наличии противопоказаний к операции возможна терапия радиоактивным йодом.

Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб

КОД ПО МКБ-10
Е01.0. Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

Визуальная и пальпаторная оценка размеров щитовидной железы не всегда позволяет объективно определить размер зоба. Поэтому для диагностики диффузного нетоксического зоба следует применять УЗИ. Объём доли рассчитывают по формуле: