Гиперкалиемия: симптомы, лечение, причины, признаки

Обычно в развитии гиперкалиемии играют роль сразу несколько факторов - повышенное потребление К, прием препаратов, нарушающих его почечную экскрецию и острые или хронические заболевания почек. Гиперкалиемия может сопровождать метаболический ацидоз и диабетический кетоацидоз. Клинические проявления, как правило, включают нейромышечные нарушения, ведущие к мышечной слабости и дисфункции миокарда- в тяжелых случаях возможна фибрилляция или асистолия желудочков. Диагноз основывается на результатах определения уровня К в сыворотке. Лечение может включать сниженное потребление К, отмену ряда лекарственных средств, введение катионнообменных смол и - в экстренных случаях - введение глюконата Ca и инсулина, а также диализ.

Причины гиперкалиемии

Самой частой причиной обнаружения повышенного уровня К в сыворотке является, вероятно, псевдогиперкалиемия, обусловленная гемолизом эритроцитов в пробе крови. Здоровые почки в конце концов справляются с нагрузкой К, выводя его избыток, поэтому хроническая истинная гиперкалиемия, как правило, связана со снижением экскреции К. Однако в развитии гиперкалиемии обычно играют роль и другие факторы, такие как повышенное потребление К, усиленный его выход из клеток или то и другое вместе. Иногда при нормальном потреблении К или его парентеральном введении тяжелая гиперкалиемия развивается даже у пациентов со здоровыми почками, но обычно это явление временное.

Гиперкалиемия, обусловленная избыточным общим содержанием К в организме, особенно часто наблюдается у больных с олигурией, рабдомиолизом, ожогами, кровоизлияниями в мягкие ткани или ЖКТ и надпочечниковой недостаточностью.

Избыточное поступление: ошибка при проведении инфузионной терапии.

Недостаточное выведение:

• Почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз IV типа (гипоальдостеронизм).
• Недостаточная дотация жидкости (напр., у ребенка с недоношенностью крайней степени в первые дни жизни).
• Гипоальдостеронизм (АТС), псевдогипоальдостеронизм.
• Обструктивная уропатия.
• Медикаментозные причины (альдактон).
• Тяжелые метаболические нарушения на фоне диабета.

Перемещение калия во внеклеточное пространство:

• Ацидоз.
• Смешение метаболизма в сторону катаболизма.
• Может возникать у детей с глубокой степенью недоношенности.

Гемолиз

• Разрушение эритроцитов, в том числе при заборе крови на анализ.
• Сепсис. НЭК, концентрат эритроцитов.

Осторожно: Комбинация гиперкалиемия + гипокальциемия + гипонатриемия (+ катехоламинемия): опасность тяжелых аритмий.

Почечная недостаточность (возможно, это самая частая причина). Синдром распада опухоли, обычно развивающийся после начала терапии значительной по размерам опухоли, обладающей высокой чувствительностью к химиопрепаратам или облучению.

Сепсис.

Надпочечниковая недостаточность, обычно развивающаяся после резкой отмены длительно принимаемых глюкокортикоидов или, реже, вследствие деструкции надпочечника опухолью.

Видео: Как лечить грибок ногтей на ногах Причины, признаки, лечение ногтевого грибка

Лечение некоторыми препаратами, например диуретиками, в частности спиронолактоном.

Симптомы и признаки гиперкалиемии

• ЭКГ: высокие зубцы Т, сегмент ST «корытообразной» формы, расширение комплекса QRS, АВ-блокада.
• Нарушения ритма вплоть до фибрилляции желудочков.
• Мышечная слабость, парез кишечника.

Часто протекает бессимптомно.

Нарушение сердечного ритма и остановка сердца.

Симптомы заболевания, вызвавшего гиперкалиемию.

Хотя иногда возникает вялый паралич, гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно, пока не проявится ее токсическое влияние на сердце.

Диагностика гиперкалиемии

• Измерение уровня К в сыворотке.
• ЭКГ.
• Выяснение характера принимаемых пациентом лекарственных средств.
• Оценка функции почек.

Гиперкалиемию можно диагностировать при обычном определении уровня электролитов в сыворотке. Ее следует подозревать у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или относящихся к группе риска.

ЭКГ. У пациентов с гиперкалиемией необходимо регистрировать ЭКГ. При уровне К в сыворотке > 5,5 мэкв/л на ЭКГ часто появляются изменения. Начальное замедление проводимости характеризуется удлинением интервала PR, укорочением интервала ОТ. При уровне К >6,5 мэкв/л проводимость замедляется еще больше: интервал ORS расширяется, зубец Р исчезает, наблюдаются выпадения импульсов и желудочковые аритмии. В конце концов комплекс ORS сглаживается и возникает фибрилляция или асистолия желудочков.

Выяснение причины. При высоком уровне К в сыворотке в отсутствие факторов риска или нарушений на ЭКГ следует подозревать псевдогиперкалиемию. Лаборатория должна сообщать о гемолизе в пробе. В таких случаях нужно повторно определять концентрацию К, всячески избегая гемолиза.

Выяснение причины гиперкалиемии требует подробного знакомства с анамнезом (с учетом используемых пациентом лекарственных средств), физикального обследования.

Диагностика: определение уровня электролитов (Na⁺, К⁺, Са²⁺)- при аритмиях — ЭКГ (при этом не медлить с началом терапии!).

Лечение гиперкалиемии

• Устранение причины.
• При легкой гиперкалиемии - полистеролсульфонат Na.
• При умеренной илитяжелой гиперкалиемии -в/в инсулин с глюкозой- в/в раствор Ca- возможно, вдыхание ₂-агонистов, а также гемодиализ

Легкая гиперкалиемия. При уровне К в сыворотке <6 мэкв/л достаточно уменьшить потребление К. Дополнительно можно назначить усиливающие экскрецию К петлевые диуретики, но лишь до появления признаков гиповолемии.

Можно также применить полистеролсульфонат N. Он действует как катионообменник и выводит К через ЖКТ. Сорбитол усиливает перистальтику кишечника. Если пациент из-за рвоты или по другим причинам не может принимать это средство внутрь, его можно вводить в тех же дозах в клизмах. При кишечной непроходимости клизмы менее эффективны. Их нельзя применять при подозрении на «острый живот». Каждый грамм введенной смолы удаляет около 1 мэкв К. Эффект развивается медленно, а при гиперкатаболизме может вообще отсутствовать. При применении полистеролсульфоната Na происходит обмен К на Na- поэтому у пациента возможна перегрузка Na, особенно в условиях олигурии на фоне перегрузки объемом.

Умеренная и тяжелая гиперкалиемия. При уровне К в сыворотке между 6 и 6,5 мэкв/л необходимы более быстрые меры, но характер терапии зависит от клинической ситуации. В отсутствие изменений на ЭКГ и нарушений функции почек обычно эффективны процедуры, описанные выше. Чтобы убедиться в их эффективности, следует контролировать уровень К в сыворотке. При уровне К >6,5 мэкв/л требуется более агрессивная терапия. В/в вводят 5-10 ед. простого инсулина- одновременно или сразу после быстро в/в вводят 50 мл 50% глюкозы, а затем для предотвращения гипогликемии -10% раствор декстрозы со скоростью 50 мл/ч. Снижение уровня К в сыворотке достигает максимум в течение 1 ч и сохраняется несколько часов.

Если на ЭКГ отсутствует зубец Р или расширен комплекс ORS, показано в/в введение не только инсулина с глюкозой, но и Ca. От 10 до 20 мл 10% глюконата Ca вводят в течение 5-10 мин. Ca противодействует влиянию гиперкалиемии на миокард. У пациентов, получающих дигоксин, Са следует применять очень осторожно, так как существует риск гипокалиемических аритмий. Если на ЭКГ регистрируются синусоидальная волна или асистолия, глюконат Са вводят более быстро. Можно использовать и CaCl, но он раздражает периферические вены и при попадании в ткани вызывает их некроз. Поэтому CaCl вводят только через катетер, точно локализованный в центральной вене. Эффект Ca проявляется уже в первые минуты, но сохраняется всего 20-30 мин. Инфузия Ca - временная мера, к которой прибегают в ожидании эффекта других средств или проведения гемодиализа. При необходимости инфузию Ca можно повторить.

Дополнительно можно использовать высокие дозы агонистов -адренорецепторов, таких как альбутерол- уровень К в сыворотке при этом снижается на 0,5-1,5 мэкв/л. Максимальный эффект наблюдается в первые 90 мин.

К в/в введению NaHC03 относятся по-разному. NaHCO₂ может на несколько часов снижать концентрацию К в сыворотке. Его эффект связан с ощелачиванием или увеличением тоничности сыворотки из-за высокой концентрации Na во вводимом растворе. Это может быть опасным при диализе, создающем возможность перегрузки объемом. Если NaHC03 и используют, то обычно вводят 45 мэкв Na в течение 5 мин, повторяя инфузию через 30 мин. Терапия НСО₂, проводимая самими пациентами с тяжелой почечной недостаточностью в отсутствие ацидемии, малоэффективна.

На ранних этапах лечения тяжелой или клинически проявляющейся гиперкалиемии помимо подходов, снижающих уровень К за счет стимуляции его перемещения из сыворотки в клетки, используют процедуры, способствующие выведению К из организма. Прием полистерол-сульфоната Na или гемодиализ обеспечивают выведение К через ЖКТ. О срочном диализе следует думать в случаях гиперкалиемии на фоне терминальной стадии почечной недостаточности, поскольку у таких больных повышен риск дальнейшего нарастания гиперкалиемии и тяжелых аритмий сердца. Перитонеальный диализ снижает уровень К относительно слабее.

Электрокардиография в 12 отведениях и мониторинг данных электрокардиографии: повышение содержания калия (К⁺) в сыворотке крови нарушает проводимость, что проявляется высокими зубцами Г, расширением комплекса QRS и сглаженными зубцами Р.

Налаживают внутривенный доступ, вводят 10 мл 10% раствора кальция глюконата, оказывающего кардиопротективное действие. Введение раствора можно повторять каждые 10 мин, пока данные электрокардиографии не нормализуются.

Клизма с ионообменными смолами (полистиролсульфонат) способствует эффективному выведению калия.

Если гиперкалиемия сопровождается почечной недостаточностью, целесообразно внутривенное введение жидкостей (желательно катетеризировать центральную вену), включая растворы натрия гидрокарбоната (натрия бикарбоната*) для коррекции ацидоза. Инфузионную терапию следует проводить под наблюдением опытного врача или специалиста по коррекции метаболических нарушений.

Лечение (только под контролем ЭКГ): всегда при концентрации К⁺ > 8,0 ммоль/л, а также при меньших цифрах и соответствующей симптоматике.

1. Поиск причины: назначить другой инфуэионный раствор без содержания калия, минимизировать поступление катехоламинов.

2. Инфузия глюкозы с инсулином:

• 0,2-0,5 г/кг глюкозы плюс 0,1-0,3 ЕД инсулина/кг веса тела за 15—30 мин в/в.
• Иногда введение требуется повторить либо назначить пролонгированную инфузию 2—4 мл/кг/час.
• Инфузионный раствор должен содержаться в шприце объемом 50 мл (материал, из-которого изготавливаются инфузионные проводники, адсорбирует инсулин).
• Ожидаемый эффект через 1 час.

Осторожно: Инфузионные проводники большой длины.

3. Неотложная терапия аритмий, а также их профилактика:

• Кальция глюконат 10 %: 0,5-1 мл/кг за 2-4 мин в/в. При уровне кальция < 2 ммоль/л дополнительная коррекция дефицита. Желаемая концентрация кальция примерно 3 ммоль/л. Эффект наступает практически сразу, однако длится всего несколько минут.
• Сальбутамол: 5 мкг/кг в виде короткой инфузии, возможно инга-ляционно (1-2 капли сультанола в 2 мл NaCl 0,9). 5 мкг/кг саль-бутамола снижает концентрации > калия примерно на 1 ммоль/л. Ожидаемый эффект через 30 мин. Продолжительность 2 часа.
• NaCl 0.9 %: 10 мл/кг за 10-15 мин в/в или 2 мл/кг NaCl 5,85 % (= 2 мэкв/кг). Быстрая, но временная терапия аритмий, возникающих прежде всего на фоне гипонатриемии. При почечной недостаточности данная опция неэффективна
• Бикарбонат натрия 8,4 %: 1—2 ммоль/кг 1:1с дистиллированной водой за 10—15 мин в/в. 1 ммоль/кг бикарбоната натрия снижает концентрацию калия на 1 ммоль/л. При почечной недостаточности неэффективен. Ожидаемый эффект через 30 мин.

Осторожно: В отдельных случаях на фоне инфузии сальбутамола отмечается повышение уровня калия с развитием аритмий в/в введение сальбутамола при гиперкалиемии все еще рассматриваете- как экспериментальная методик.

4. Попытка элиминации калия:

• перитонеальный диализ, в неотложной ситуации заменное переливание крови.
• Диуретики: фуросемид 1 мг/кг в/в.
• Избегать клизм с резонием, поскольку он неэффективен и обладает побочными эффектами (парез кишечника).

Остерегайтесь гипонатриемии! При почечной недостаточности неэффективны.

Замечание: До проведения диализа и терапии фуросемидом все мероприятия оказывают лишь транзиторный эффект. Они служат лишь в качестве неотложных мероприятий. Общее содержание калия не снижается, калий лишь перераспределяется.