Различные методы исследования пищевода

Видео: Pancreas US Endoscopy & biopsy

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка

Рентгенологическое исследование проводили на аппарате "SIRESKOP SX" фирмы "SIEMENS". Исследование начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, оценивали состояние легочных полей, наличие инфильтрационных или очаговых изменений в легких, контур средостения, наличие расширения контура средостения, которое является косвенным признаком расширения пищевода, наличие дополнительного уровня жидкости на фоне заднего средостения характерного для задержки содержимого в пищеводе.

Затем проводилась рентгеноскопия левого поддиафрагмального пространства, посредством которой выявлялось отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, что является дифференциально-диагностическим признаком при исключении органической патологии пищевода. Рентгенконтрастное исследование проводилось с использование суспензии сульфата бария жидкой и полужидкой консистенции. При рентгеноконтрастном исследовании проводилась оценка акта глотания, перистальтики пищевода, его диаметра и формы, рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок пищевода, скопления в его просвете содержимого, расслабление кардии в ответ на акт глотания, длительность задержки контраста над кардией, скорость опорожнения пищевода.

Также проводились исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, которое у многих больных не удалось из-за плохой проходимости пищевода. Помимо этого использовались специальные укладки для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, провокационная проба в положении Тренделенбурга для выявления ГЭРБ, проба Херста, проба с нитроглицерином для дифференциальной диагностики с органической патологией пищевода. При пробе Херста бариевой взвесью заполняли пищевод до 15-20 см над кардией. Под влиянием возникающего гидростатического давления у больных с АП должно происходило механическое раскрытие кардии с проваливанием контрастного вещества в пищевод. При выполнении пробы с нитроглицерином больной принимал 1 таблетку нитроглицерина под язык. После рассасывания препарата происходило раскрытие кардии. Упациентов с АП в кардии должны выявляться продольные складки слизистой оболочки.

Компьютерная томография грудной полости выполнена 5 больным АП IV стадии. Показаниями для исследования было подозрение на рак пищевода -недостаточное контрастирование кардии при рентгенологическом исследовании, наличие эрозивного эзофагита с инфильтрацией стенки пищевода.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскопические исследования больным с АП выполняли во вторую очередь - после рентгеноскопии пищевода, чтобы исключить эффект бужирования при проведении фиброгастроскопа через кардию. Обследование проводили фиброгастроскопом с торцевой оптикой "OLYMPUS GIF-Q10".

При выполнении ФЭГДС оценивались степень дилатации пищевода, состояние его слизистой оболочки, наличие дополнительных образований в просвете пищевода, скопление слизи и ее примерный объем, присутствие остатков пищи, расслабление кардии при инсуффляции воздухом, расположение зубчатой линии, проходимость кардии для фиброгастроскопа. Оценку моторной функции пищевода, наличие ГЭР при эндоскопии не проводили, поскольку эти данные не могут быть достоверными из-за растяжения пищевода при нагнетании воздуха, раздражающего действия фиброгастроскопа, рвотных рефлексов.

При обнаружении воспалительных изменений в пищеводе выполняли биопсию слизистой оболочки с последующим патоморфологическим исследованием. Вслучаеподозренияна злокачественный опухолевый процесс или дисплазию эпителия проводили хромоэндоскопию - через биопсийный канал эндоскопа проводилось орошение раствором Люголя измененных участков слизистой оболочки. Плоский эпителий пищевода равномерно окрашивался. Слизистая оболочка с явлениями дисплазии раствором Люголя не окрашивалась. Из обнаруженных неокрашенных участков выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки с последующим патоморфологическим исследованием.

Манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода

Манометрическое пищевода позволяет получить количественные и качественные данные о внутрипросветном давлении, координации и моторике мышц пищевода. Манометрия проводилась баллонометрическим методом с воздушной передачей. Использовали двухпросветный зонд, с наружным диаметром 5 мм, на дистальном отрезке которого располагались 2 силиконовых пневмобаллона, емкостью 1-1,5 см3 на расстоянии 6,0 см друг от друга, что позволяло одновременно регистрировать показатели в 2 различных отделах пищевода. Изменение давления в баллонах путем воздушной передачи через силиконовые трубки воспринималось пневматическим прибором <<ПВ4.3Э>>.

Он представляет собой аппарат, работающий на постоянном потоке воздуха от компрессора «АИ-1». Принцип работы аппарата заключается в постоянном поддержании давления в его системе. Малейшее изменение давления регистрировалось стрелочным индикатором. Колебания давления пневматического прибора фиксировалось на самописце «Электрокардиограф ЭК6Т-01». Перед исследованием с помощью ртутного манометра (аппарата для измерения артериального давления) наносили графическую калибровку давления на ленту.

Манометрию пищевода проводили следующим образом: больному натощак, без специальной подготовки вводили зонд через рот в желудок. Вбаллоны вводили 1-1,5 мл3 воздуха (что соответствует их объему). О нахождении баллона в желудке судили по дыхательным колебаниям внутрижелудочного давления: на вдохе оно повышалось, на выдохе - снижалось, ас проксимального баллона регистрировались пищеводные сокращения. Запись осуществлялась на двух каналах. Во время исследования проводилось постепенное подтягивание градуированного в сантиметрах зонда в проксимальном направлении, останавливаясь на каждом участке на 1 минуту.



При перемещении дистального баллона из желудка в пищевод аппарат регистрировал высокое давление, это указывало на нахождение датчика в кардии. По направленной вниз волне с дистального баллона при одномоментной регистрации пищеводного сокращения с проксимального баллона судили о раскрытии кардии. При дальнейшем подтягивании зонда и перемещении дистального баллона в нижнюю трети пищевода регистрировалось снижение давления. При этом с дистального баллона регистрировались сокращения с нижней трети пищевода, ас проксимального баллона со средней трети пищевода.

Подтягивая зонд на 6 см с дистального баллона регистрировались сокращения из средней трети пищевода, а с проксимального с верхней трети. На основании полученных данных определяли давление (мм рт ст), длину (см) функциональной кардии, пищеводно-желудочный градиент, снижение давления в кардии в ответ на глоток, первичные (глотательные), вторичные и третичные (неперистальтические) сокращения в верхней, средней и нижней трети пищевода.

Первичная перистальтическая волна возникает рефлекторно при раздражении механорецепторов стенки начального отдела пищевода и состоит из трех волн: небольшой отрицательной волны, резкого отклонения вверх, переходящего в «плато», итретьей волны - медленно развивающегося а затем затухающего положительного отклонения. Вторичная перистальтическая волна является специфическим ответом пищевода на локальное раздражение его слизистой оболочки.



Она непосредственно не связана с глотанием и по форме манометрической кривой напоминает волны глотательных сокращений, но отличается меньшей амплитудой. Третичные сокращения не связаны с глотанием и местным раздражением слизистой оболочки пищевода. По форме и амплитуде бывают различными, но иногда могут напоминать обычную перистальтику.

Для оценки диагностической значимости рентгенологического, эндоскопического исследования и манометрии пищевода было проведено определение значений их чувствительности испецифичности. Расчеты проводились по формулам:
N(nn)/(N(nn)+N(JTO)) - чувствительность, или доля больных, укоторых был правильно поставлен диагноз наличия болезни;

N(HO) / (N(nO)+N(Jm)) - специфичность, или доля здоровых, укоторых было правильно диагностировано отсутствие болезни;

где ИП - истинно положительный диагноз- ЛП - ложно положительный диагноз  (предположено   наличие  там,   где   его   нет)-   ИО  - истинно отрицательный диагноз- ЛО - ложно отрицательный диагноз (не выявлено диагностируемое состояние, хотя оно было). Для оценки специфичности диагностических методов использовались данные обследования пациентов без патологии пищевода.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия

Использовали компьютерный суточный носимый ацидогастромонитор АГМ-24 ГАСТРОСКАН-24. Посредством трансназального введения трехдатчикого рН-зонда осуществлялась непрерывная регистрация изменений уровня кислотности в просвете пищевода с интервалом 20 секунд, втечение 24 часов с последующей передачей массива данных на персональный компьютер для обработки.

Больные во время исследования находились на стандартной диете № 1 и стандартном времени приёма пищи (трёхкратном). Установка рН-зонда производилась натощак. Чтобы обеспечить в течение суток возможность приема пищи и лекарственных препаратов рН-зонд проводился через нос. Кроме того, трансназальное введение рН-зонда более безопасно для пациента в ночное время, т.к. не требуется принимать специальных мер для предотвращения случайного перекусывания рН-зонда во время сна. Для удобства на рабочую часть рН-зондов нанесены 7 меток с интервалом 100±5 мм. Первая метка находится на расстоянии 300±5 мм от дистального конца рН-зонда.

Первоначально рН-зонд вводили, ориентируясь на метки на рН-зонде. Однако полагаться только на метки бывает недостаточно. Поэтому мы контролировали его положение с помощью рентгеноскопии или по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной, при проведении рН-зонда из желудка в пищевод через нижний пищеводный сфинктер). При анализе суточных рН-грамммы мы оценивали следующие параметры: минимальное, максимальное и среднее значение рН, обобщенный показатель DeMeester. Показатель DeMeester - показатель, предложенный в работе (L.F. Johnson, T.R. DeMeester, 1985).

Применяется для оценки результатов суточной рН-метрии, т.к. он учитывает экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела. Предложенная оценочная шкала позволяет количественно определить степень отклонения показателей рН у данного пациента от показателей здоровых людей, то есть на основе объективных данных дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс. При этом учитываются основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за 24 часа (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток). Величина показателя DeMeester прямо коррелирует со степенью реактивных изменений слизистой пищевода.

Числовая величина высчитывается по каждому из приведенных выше шести параметров по следующей формуле:(данные пациента - среднее значение) / стандартное отклонение +1. Средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру являются стандартными данными предложенными (J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сумма вычисленных величин называется показателем De Meester. Нормальным считается показатель De Meester меньше 14,72. Если показатель De Meester превосходит величину 14,72, то это указывает на наличие ГЭРБ.

Информация, полученная при 24-хчасовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного.

Полученные данные обработаны методами математической статистики с использованием   научного   калькулятора   «Citizen   SR-275». Определяли относительные показатели (P), средние величины (М), среднеквадратичное отклонение (5), ошибку относительных показателей и средних величин (m). При величине относительного показателя менее 20 или более 80, ошибку относительной величины (m) определяли по формуле предложенной Г.Н. Царик. Оценку достоверности относительных показателей, средних величин и их различий определяли по таблице Стьюдента. Взависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (f) определяли уровень значимости (p). Показатели и их различие считалось достоверным при p<0,05, т.е. с вероятностью более 95%.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов