Характеристика комбинированных радиационных поражений

Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными.

Видео: Прохождение Stalker Зона поражение - часть 1 - полная жесть или бойня с мутантами

Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения (КТМП).

Сложный патогенез при комбинированных поражениях (КП) состоит из нескольких компонентов, которые находятся в постоянной динамике. Ведущим компонентом КП считается тот, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма пораженного.

Энергия, освобождаемая при атомном взрыве, разделяется на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация. При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности — облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.

От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Такие ожоги — поверхностные и «профильные», им подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают «контактные» ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются «вторичные» ожоги.

Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.

Ударная волна атомного взрыва наносит механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладать будет тяжелая сочетанная травма.

Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления свободных радикалов кислых продуктов, снижаются иммунитет и эффективность неспецифических защитных факторов организма, глубокие изменения отмечаются в системе гемостаза. При высоких дозах радиации происходит потеря жидкости и электролитов через стенку кишки.

Патологические процессы при КРП клинически проявляются не простым суммированием двух или нескольких повреждений, а качественно новым состоянием — феноменом взаимного отягощения. Суть его патогенеза сводится к тому, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т. д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменнодистрофических расстройств. В ранние сроки более выражение проявляется анемия, инфекционные осложнения, обычно склонные к генерализации. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный для жизни исход, снижается в 1,5–2 раза. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен отражается более выраженными нарушениями функции жизненно важных органов, увеличением зон некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения отмечается лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести.

Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяется в соответствии с их классификацией (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП (состав компонентов)	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
Легкая — I	Радиационные поражения меньше 2 Гр, легкие травмы, ожоги I-IIIА степени до 10% поверхности тела	Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное- прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализированной помощи, как правило, не требуется- временная утрата бое- и трудоспособности не более 2-х месяцев- в строй возвращаются практически все пораженные
Средняя — II	Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10%или IIIБ-IV степени до 5%	Общее состояние у большинства пораженных - средней тяжести- прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи- срок лечения до 4-х мес.- в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных Видео: Tunguska -M1 air defence system (ЗРПК Тунгуска -М1)
Тяжелая — III	Радиационные поражения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени- ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое- прогноз для жизни и здоровья сомнительный- выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи- срок лечения при благоприятном исходе 6 мес. и более- возвращение в строй (к труду) - в отдельных случаях
Крайне тяжелая — IV	Радиационные поражения свыше 4-5 Гр, травмы, средней степени и тяжелые- ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое- прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения- показана симптоматическая терапия. Видео: Панцирь-С1. Испытания на полигоне Капустин Яр, 2006 год

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

I. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций.

II. Период преобладания нелучевых компонентов.

III. Период преобладания лучевого компонента.

IV. Период восстановления, реабилитации.

В первые часы и сутки (первый период КРП) клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.), чаще, замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП. Появление тошноты, рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, гипотензии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. В этот период наблюдаются следующие гематологические показатели: при ведущей механической травме — анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге — гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.

Клиника КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

В то же время, при достаточной длительности скрытого периода, например, при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.

Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.

Разгар лучевой болезни существенным образом сказывается на течении раневого процесса. В начальном периоде раневого процесса ограничена экссудация, медленно формируется лейкоцитарный вал, слабо выражены признаки воспаления, резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны, продукты распада тканей, медиаторы воспаления свободно проникают за пределы раны, развивается раневая инфекция, сепсис, интоксикация.

В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.

Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2–4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8–10 дней раньше по сравнению с изолированным радиационным поражением, а при дозах выше 4 Гр — раньше на 5–8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2–7 день после получения поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения. Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время возникает множество тяжелых, опасных для жизни осложнений.

Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм — астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.

Указания по военно-полевой хирургии