Особенности термических ожогов

В зависимости от поражающего фактора различают ожоги термические, химические и электрические. При ожогах, главным образом, страдает кожный покров, значительно реже — слизистые, подкожная жировая клетчатка, другие глубже расположенные анатомические образования (фасции, мышцы, сухожилия, кости). При ожогах любого происхождения раневой процесс протекает в соответствии с его общими закономерностями при повреждении тканей. В современной войне ожоги, прежде всего термические, могут стать массовым видом боевой травмы.

Возникают в боевой обстановке от непосредственного воздействия на кожный покров пламени (напалма, пожара), нагретых газов (при взрывах осколочно-зажигательных боеприпасов, объемном взрыве), пара и горячих жидкостей. Возможно дистанционное воздействие теплового излучения на расстоянии от его источника (ожоги световым излучением ядерного взрыва).

Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины и площади поражения тканей. Различают следующие степени ожогов.

Ожоги I степени проявляются гиперемией (эритемой) и отеком кожи, а также жжением и болью. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени, при которых происходит гибель поверхностных слоев эпидермиса (до росткового), сопровождающаяся выраженным отеком и гиперемией кожи, отслойкой поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (экссудатом). Эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко розовая болезненная раневая поверхность. Заживление наступает через 10–14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться на протяжении 2–3 недель.

Ожоги IIIа степени (дермальные) характеризуются омертвением не только всего эпидермиса, но и поверхностных слоев собственно кожи (дермы). Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (от пламени), либо белесовато-серый влажный струп (от пара, горячей воды). Под струпом нередко заметны мелкие, розовые очаги — сохранившие жизнеспособность сосочки дермы. Иногда образуются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом и обычно нагнаивающиеся. По мере отторжения или гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3–6 недель. В последующем на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе и келоидные.

Ожоги IIIб степени — при них происходит омертвение всей толщи кожи, а часто и подкожной жировой клетчатки. Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем — сухой, плотный, темно-коричневого цвета- при ожогах горячими жидкостями или паром — бледно-серый, мягкий тестоватой консистенции. Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3–5 недель и образуется гранулирующая раневая поверхность.

Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный нередко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны, артриты).

Ожоги I, II и Ша степени относятся к поверхностным, обычно заживающим самостоятельно при консервативном лечении, а поражения IIIб и IV степени — к глубоким, требующим из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи оперативного восстановления кожного покрова (кожной пластики). Своевременно и рационально проведенное оперативное лечение глубоких ожогов снижает частоту развития рубцовых деформаций.

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков. Учитывается также природа агента, вызвавшего ожог, и условия его получения. Полезны также некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем IIIа степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5–7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

Для определения площади ожога используются так называемые правила девяток и ладони. Согласно первому, у взрослого человека в процентном отношении к поверхности тела голова составляет 9%, одна верхняя конечность — 9%, одна нижняя конечность — 18%, передняя и задняя поверхности тела — по 18%, половые органы и промежность — 1%. Необширные участки ожогов измеряются ладонью, площадь которой составляет примерно 1% общей поверхности тела. Число уместившихся на обожженной поверхности ладоней и определяет процент поражения.

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяет площадь глубокого поражения (ожога IIIб-IV ст.). Тем не менее, на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияет и поверхностное поражение (ожоги II-IIIа ст.). Поэтому для интегральной оценки тяжести ожога следует использовать условный показатель — индекс тяжести поражения (ИТП), при исчислении которого принимается, что 1% ожога эквивалентен: при ожогах I-II ст. — 1 ед., IIIа ст. — 2 ед. и IIIб-IV ст. — 3 ед. Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или поверхностного, прежде всего, IIIа ст. — 20% (ИТП — более 30 ед.), то закономерно развивается комплекс клинических синдромов — «ожоговая болезнь». В ее течении условно выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция (выздоровление).

Степень тяжести ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого. Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20% поверхности тела (ИТП — 30–70 ед.), тяжелый (II степени) — 20–40% поверхности тела (ИТП — 71–130 ед.), крайне тяжелый (III степени) — более 40% поверхности тела (ИТП больше 130 ед.). Продолжительность шока от 10–12 часов до 2–3 суток. При легком шоке лечение обычно завершается к концу первых суток, при крайне тяжелом в 50–70% случаев отмечается летальный исход.

Острая ожоговая токсемия обусловлена резорбцией токсических веществ из паранекротической зоны, бактериальных токсинов, медиаторов воспаления и продуктов генерализованного распада белка. Наиболее тяжелое осложнение — сепсис развивается при влажном некрозе в ранах и эндогенной бактериальной инвазии (желудочно-кишечный тракт, легкие). В зависимости от площади и глубины ожога период токсемии длится от 4 до 12–14 суток.

Период септикотоксемии в начале (до конца 3–5 неде¬-ли) связан с развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, а в дальнейшем с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии.

При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции наступает улучшение и стабилизация состояния пострадавшего.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после завершения оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова. Многие пострадавшие, перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в реконструктивном оперативном лечении по поводу рубцовых деформаций.

Течение ожоговой болезни, помимо тяжести ожога, во многом определяется своевременностью и эффективностью терапии. При ее неадекватности или задержке по срокам (особенно лечении ожогового шока) у пострадавших может развиться синдром полиорганной недостаточности.

Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаляционными поражениями органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма. Такие поражения принято называть многофакторными. Они возникают у пострадавших, получивших ожоги в ограниченных замкнутых пространствах (блиндаже, кузове крытой автомашины, танке, боевой машине пехоты, БТР), приобретают массовый характер в очагах применения зажигательных смесей (напалма), пожара от воздействия ядерного оружия.

Поражения зажигательными смесями. Наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов — напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы — разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы.

Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и др.). В очаге горящего напалма пострадавшие, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфракрасного излучения), дыма и токсических продуктов горения (угарный газ и др.).

Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. В струпе образуются разрывы, в которых видны пораженные сухожилия, мышцы. По периферии струпа — пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при которых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отечность тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глаза не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей зрения.

Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах, вследствие значительной глубины поражения, отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам.

Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии его пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения.

Ожоги световым излучением ядерного взрыва (СИЯВ). Различают первичные ожоги от непосредственного воздействия СИЯВ и вторичные, т. е. обычные термические ожоги от возгорания обмундирования, боевой техники, во время пожаров.

На характер ожогов значительное влияние оказывает спектральный состав излучения. Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрасной части спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в первую фазу свечения ядерного взрыва, не ведет к тепловому поражению, но вызывает в дальнейшем пигментацию участка поражения. В зоне действия СИЯВ часто возникают поражения органов зрения различной тяжести — от временного ослепления (дезадаптации) до тяжелых ожогов глазного дна.

Диагноз ожоговой травмы. Преемственность медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в существенной мере зависит от правильного формулирования в медицинских документах диагноза ожоговой травмы. Вначале указывается вид ожога — термический, химический, электроожог, затем формула ожога в виде дроби. В ее числителе обозначается общая площадь поражения в процентах от всей поверхности тела и в скобках — площадь глубокого ожога. В знаменателе указываются степени поражения. Далее отражается локализация ожога. После этого кратко перечисляются другие поражения (органов дыхания, отравления окисью углерода, общее перегревание). Например: термический ожог напалмом 30% (15%) / II–IV ст. лица, туловища, правой верхней конечности. Поражение дыхательных путей продуктами горения. Ожоговый шок II степени.

Для наглядности к истории болезни прилагается (или наносится в нее специальным штампом) схема-силуэт передней и задней поверхностей тела человека, па которой графически, используя различаю штриховку, отражаются локализация и степень ожога.

Указания по военно-полевой хирургии