Особенности лечения ран при комбинированных лучевых поражениях

Наличие скрытого периода лучевой болезни имеет чрезвычайно важное значение при лечении комбинированных повреждений. Дело в том, что на высоте развития симптомов лучевой болезни или, как принято называть, в периоде ее разгара резко угнетаются все защитные механизмы, с помощью которых организм борется с раневой инфекцией: снижается фагоцитарная активность лейкоцитов и уменьшается их число, резко ослабляются иммунобиологические реакции.

В результате этого микробы быстро распространяются в зоне повреждения и за се пределами. Кроме того, во время лучевой болезни резко снижаются, а в период разгара и вовсе прекращаются процессы заживления раны. Наличие геморрагического синдрома делает опасным в этом периоде любое оперативное вмешательство.

Незажившая рана ускоряет наступление периода разгара лучевой болезни и делает его более тяжелым. Такое неблагоприятное взаимное влияние лучевой болезни на рану и раны на лучевую болезнь получило название синдрома взаимного отягощения. Поэтому при лечении комбинированных поражений хирурги должны стремиться к тому, чтобы добиться заживления раны до наступления разгара лучевой болезни.

Именно до разгара, так как при появлении первых симптомов лучевого поражения еще можно рассчитывать на действие защитных приспособлений организма, да и заживление ран протекает еще достаточно активно. Особое внимание следует обращать на качество хирургической обработки, рана должна быть подвергнута радикальному иссечению, чтобы после обработки ее можно было зашить наглухо. Разумеется первичные швы следует накладывать с соблюдением тех же условий, которые были изложены в разделе о лечении рай.

При лечении комбинированных повреждений для подавления раневой микрофлоры и предупреждения развития инфекции необходимо широко применять антибиотики. Особое предпочтение должно быть отдано местному применению антибиотиков в форме инфильтрирования тканей в окружности раны. В тех случаях, когда рана не может быть зашита наглухо непосредственно после хирургической обработки, нужно стремиться к тому, чтобы возможно раньше закрыть ее отсроченными швами.

Необходимо также принять все меры к тому, чтобы эвакуировать раненых с комбинированными повреждениями в течение скрытого периода лучевой болезни в те учреждения, где они могут находиться в периоде разгара болезни.

Срочная эвакуация в скрытом периоде необходима потому, что в период разгара пострадавшие очень тяжело переносят транспортировку. Одновременно с лечением повреждения проводится энергичное лечение лучевой болезни по принятой схеме.

Следует особо подчеркнуть, что раненых в период разгара лучевой болезни можно оперировать только по самым неотложным показаниям. Развитие геморрагического синдрома сопровождается замедленным свертыванием крови, поэтому если в период разгара лучевой болезни все же возникает необходимость в оперативном вмешательстве, должны применяться средства, способствующие повышению свертываемости крови.



Хотя развитие геморрагического синдрома и не является только следствием понижения свертываемости крови, по-видимому, определенное значение здесь имеют повышенная проницаемость и ломкость капилляров. Эти два фактора не могут быть устранены в момент оперативного вмешательства, поэтому приходится рассчитывать только на действие веществ, повышающих свертываемость крови.

Для повышения свертываемости крови вводят в рану гемостатическую губку или тампоны, смоченные 10%-ным раствором хлористого кальция. Способствует повышению свертываемости внутривенное введение тромбоцитарной массы. При отсутствии ее можно переливать эритроцитарную массу, плазму или консервированную кровь.
На гемостатический эффект можно рассчитывать при применении прямых переливаний крови от донора к реципиенту.

Переливание живой крови, которая содержит еще элементы, необходимые для свертывания, сопровождается не только улучшением процессов свертывания, но и усилением защитных механизмов, направленных иа подавление инфекции.



Прямые переливания крови могут производиться при лучевой болезни средней степени повторно, до того как на кроветворной системе организма начнет сказываться действие облучения. При этом применяют дозы 250—500 мл крови одномоментно. При тяжелых формах лучевой болезни и прямые переливания мало эффективны.

Следует считаться с возможностью попадания радиоактивных веществ в открытые раны. Вероятно, это может произойти в очень редких случаях. Однако при ведении боевых действий в районе взрыва, где еще имеет место наведенная радиация, можно считать возможным занесение радиоактивных элементов почвы в открытые раны вместе с пылью. При подводных взрывах в открытые раны могут попадать радиактивные элементы с водой. Излучение, испускаемое радиоактивными элементами в ране, может оказывать неблагоприятное воздействие па живые ткани, а при очень высоком уровне заражения — привести к лучевой болезни.

Для того, чтобы установить наличие радиоактивного заражения ран, производится так называемый дозиметрический контроль, заключающийся в том, что все пострадавшие, поступающие в лечебные учреждения после ядерного взрыва, обследуются с помощью радиометрических счетчиков. Датчик подносится к наложенной повязке, и по шкале счетчика определяется наличие и величина заражения. Раненых, у которых выявлено радиоактивное заражение ран, объединяют в отдельную группу и изолируют. Они подлежат хирургической обработке в срочном порядке. В том случае, если раненые, у которых имеется радиоактивное загрязнение, составляют большую группу, для их обработки можно выделить отдельную перевязочную.

Хирургическая обработка одиночных раненых, поступивших с радиоактивным заражением ран, может проводиться в общей перевязочной на отдельном, специально выделенном и приспособленном перевязочном столе. При этом нужно соблюдать меры предосторожности, предохраняющие от распространения радиоактивных веществ. Врачи должны работать в двух халатах, в перчатках, лицо прикрывать многослойной марлевой маской, глаза защищать очками-консервами.

Хирургическая обработка ран, зараженных РВ, производится путем широкого рассечения поврежденных тканей по всему протяжению раневого канала. При этом удается удалить значительное количество радиоактивных веществ, так как часть нерастворимых РВ задерживается иа поверхностных тканях раневого канала. Полного удаления этих нерастворимых веществ при хирургической обработке обычно достичь невозможно, так как они быстро всасываются и уходят за пределы раны.

Для максимально возможного удаления их во время хирургической обработки рана промывается струей слабого антисептического раствора (фурацилин 1:3000, риванол — 1:1000 или физиологический раствор хлористого натрия). Промывные воды не должны беспорядочно стекать со стола. Они собираются в особый сосуд, что обеспечивается специальным устройством стола, который оборудуется бортиками и желобами для стока промывной жидкости (конструкция стола должна быть выполнена по тину секционных — патологоанатомических столов).

Промывные воды, перевязочный материал и иссеченные ткани необходимо собирать и закапывать в землю на глубину не менее 0,5 м на возвышенном участке, вдали от водоисточников.

Раны после иссечения подвергаются повторному дозиметрическому контролю и при наличии высокого уровня заражения повторно обрабатываются. Раны после обработки, если в них продолжает определяться радиоактивное заражение, не следует зашивать, их рыхло тампонируют гигроскопической марлей для отсасывания раневого отделяемого.

Повязки должны меняться часто (не реже одного раза в сутки), так как вместе с раневым отделяемым в них всасывается некоторое количество радиоактивных веществ. Инструменты, перчатки и все приспособления, которые могли быть загрязнены радиоактивными веществами, проверяются с помощью счетчика и отмываются. Загрязненные радиоактивным веществом белье, халаты, полотенца — зарываются в землю.

А.Н. Беркутов