Профессиональные заболевания вестибулярного анализатора

Профессиональные вредности

Вредные факторы, действующие на вестибулярную систему, делятся на две группы: адекватные (сотрясение, вибрация, ускорения и др.) и неадекватные (звуки или шумы, однократно действующие и (или) много раз повторяющиеся, интоксикации различными химическими веществами, изменение атмосферного давления, раздражители).

Вибрация (сотрясение). В производстве могут наблюдаться локальная и общая вибрации и их сочетание.

Вибрация оказывает местное и общее действие. Организм отвечает на вибрационное раздражение общей реакцией, сильные вибрации могут приводить к структурным нарушениям рецепторного аппарата ушного лабиринта.

Действие ускорения. При действии ускорений и ударных перегрузок изменения возникают не только в ампулярном, но также и в отолитовом аппарате.

Действие шума. Интенсивные звуки вызывают со стороны вестибулярного аппарата такие же реакции, как воздействие адекватных раздражителей, но выраженность этих реакций меньше.

Комбинированное действие шумовибрационного фактора. При таком воздействии в ушном лабиринте возникают более выраженные изменения, чем при воздействии каждого фактора в отдельности.

Производственные яды. Вредные химические вещества встречаются в производстве довольно часто. В достаточной концентрации и экспозиции они могут вызывать токсические изменения со стороны рецепторов внутреннего уха. Наиболее часто встречаются токсические поражения лекарственными веществами и многими другими химическими соединениями (антибиотики, хинин, мышьяк, свинец, алкоголь, никотин и др.), а также многими нейротропными токсическими веществами, применяемыми в промышленных производствах.

Механизм развития патологических изменений в вестибулярном анализаторе

Первичные механизмы возникают при непосредственном воздействии профвредности на рецепторные клетки и вспомогательные анатомические структуры ушного лабиринта. Рецепторные элементы претерпевают определенные ультраструктурные изменения, нарушающие целость внутриклеточных структур. Отмечается снижение активности ацетилхолинэстеразы и уменьшение содержания нуклеиновых кислот в сенсорные клетках всех вестибулярных рецепторов, уменьшение количества волосков в рецепторных клетках, истончение отокониев мембраны, а в цитоплазме ее волосковых клеток наблюдается вакуолизация. Под воздействием вредных профессиональных факторов возникают нарушения гемодинамики ушного лабиринта, усугубляющие вредное непосредственное влияние агрессивного производственного фактора.

Вторичные механизмы возникают на уровне гематолабиринтного барьера и, как следствие, возникают патологические изменения обменных процессов в рецепторных клетках, нервных проводниках и центрах, в которых развиваются изменения дистрофического характера.

Опосредованные механизмы заключаются в нарушениях сложных нейрогуморальных и нейрорефлекторных процессов, протекающих в вестибулярном рецепторном аппарате и вестибулярной системе в целом. Эти нарушения отрицательно влияют на организм работающего, вызывая вазодистонические эффекты и нарушения специфической чувствительности вестибулярного анализатора.

Клинические проявления профессиональной вестибулопатии

Выделяют несколько принципов классифицирования изменений вестибулярного анализатора, возникающих в результате воздействий профессиональных факторов.

Видео: Врач-невролог Медведева А.В. о вестибулярном аппарате

1. Топический принцип:

А. Профессиональная вестибулопатия (поражение периферического отдела вестибулярного анализатора):

Б. Профессиональная лабиринтопатия (поражение периферического и (или) центрального отдела вестибулярного и слухового анализаторов).

2. Клинический принцип:

3. Степенной принцип:

Профессиональная вестибулопатия характеризуется поражением только периферического отдела вестибулярного анализатора. Патологические изменения могут локализоваться как на лабиринтном, так и ретролабиринтном уровне, возможно их сочетание. Головокружение при данных расстройствах характеризуется кажущимся движением окружающих предметов, или кажущимся движением собственного тела, или кажущимся движением как собственного тела, так и окружающих предметов вокруг одной из осей трехмерного пространства. Характер головокружения в основном носит системный и приступообразный характер, сопровождается спонтанными вестибулярными расстройствами (нарушением координации движений, равновесием тела, спонтанным нистагмом).

Больные часто жалуются на неустойчивость при ходьбе, особенно в темноте, тошноту. Общие патологические изменения связаны с функциональными нарушениями центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Основные признаки вестибулярного синдрома при вибрационной болезни — головокружение, атаксия, меньероподобные кризы.

Острые вестибулярные нарушения характеризуются яркой клинической картиной, характерной для синдрома укачивания: системное головокружение, расстройство равновесия, невозможность самостоятельно передвигаться. Часто расстройство равновесия сопровождается нарушениями со стороны вегетативной нервной системы (тошнота, рвота и др.). Эти реакции усиливаются при движении глаз, головы, туловища, поэтому больной старается максимально ограничить двигательную активность. Пациенты не только нетрудоспособны, но нередко не могут выполнять даже какую-то простую домашнюю работу, совершенно исключена возможность чтения, просмотра телевизионных передач- они не могут обойтись без посторонней помощи.

При воздействии знакопеременных ускорений возможно развитие синдрома укачивания, для которого характерны четыре фазовых состояния (Хилов К. Л., 1969).

Первая фаза характеризуется повышением возбудимости нервной системы. Люди становятся оживленными, разговорчивыми, у них поднимается настроение, повышается двигательная активность.

Вторая фаза характеризуется понижением возбудимости нервной системы. Возникают тахикардия, артериальная гипотензия, учащение дыхания, бледность кожных покровов, гиперсаливация и гипергидроз, тошнота. Эйфория сменяется чувством тревоги, дискомфорта, подавленности.

Третья фаза характеризуется периодическими вегетативными кризами, характерными для перевозбуждения вегетативной нервной системы. Наблюдаются значительные колебания частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела. Происходит нарушение функций ЦНС, появляются грубые ошибки при выполнении логических задач, моторных актов, все двигательные реакции замедляются и выполняются с грубыми нарушениями.

Четвертая фаза — ступорозная — характеризуется предобморочным или обморочным состоянием. Наблюдаются адинамия или вынужденное положение, сонливость, снижается газообмен, падает температура тела, существенно снижаются мышечный тонус и артериальное давление.

Подострые вестибулярные нарушения — состояния вялотекущей формы синдрома укачивания. Одним из основных признаков данной патологии являются вестибуло-вегетативные нарушения, которые проявляются в виде несистемных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная возбудимость вестибулярного анализатора с наличием положительных лабиринтных проб. Данные расстройства обычно выражены нерезко.

Хроническая профессиональная вестибулопатия отличается нечеткостью проявлений, особенно в начале заболевания. Основные симптомы (нарушения равновесия, приступы головокружения) возникают спустя несколько лет работы в условиях вибрационных воздействий. В начале заболевания эта форма вестибулопатии характеризуется патологическими реакциями всего организма: периодическими головными болями, повышенной утомляемостью, раздражительностью. С увеличением продолжительности болезни присоединяются жалобы на расстройства равновесия и субъективные ощущения в виде головокружения, возникающие или усиливающиеся при воздействии профессионального вредного фактора. Патологические проявления при хронических вестибулярных нарушениях бывают не столь сильными и яркими, они не носят характера приступа. Подобное состояние может длиться месяцы и даже годы, в течение которого отмечаются периоды относительного улучшения или ухудшения состояния. Хроническая профессиональная лабиринтопатия при проведении диагностических исследований проявляется признаками снижения вестибулярной возбудимости обоих лабиринтов, изменения носят периферический характер. Хроническая профессиональная лабиринтопатия сочетает в себе поражения вестибулярной системы и нарушения функции других органов.

Принципы профилактики, динамического наблюдения, оргмероприятий и лечения профессиональной лабиринтопатии

Профилактика и оргмероприятия

1. Целенаправленный профессиональный отбор лиц, устойчивых к укачиванию, с нормальными специфическими показателями вестибулярной функции и органа слуха, не имеющих в анамнезе травматических повреждений ЦНС.

2. Применение средств индивидуальной и коллективной защиты от вибрационного воздействия.

3. Плановые профосмотры, направленные на выявление начальных признаков профессиональной лабиринтопатии.

Видео: Упражнение для вестибулярного аппарата

4. Санаторно-курортное лечение.

При решении вопроса о выборе лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий применяется диагностическая шкала, устанавливаемая в экспертном порядке при профосмотрах, подразделяющая выраженность профессиональной вестибулопатии по следующим степеням:

1. Профессиональная вестибулопатия легкой степени. При такой степени нарушения факт наличия профессионального заболевания не устанавливается и документ «экстренное извещение» в этих случаях не оформляется.

Признаки: отсутствие четких специфических жалоб, спонтанных вестибулярных реакций- при экспериментальных вестибулярных пробах определяется гипо-или гиперрефлексия вестибулярных реакций (уменьшение или увеличение длительности поствращательного или калорического нистагма). За такими лицами ведется динамическое наблюдение, заключающееся в обследовании 1 раз в год. Обязательно применение средств индивидуальной защиты, при необходимости проведение терапевтических мероприятий без отрыва от производства. Амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хорошие результаты, и трудоспособность больного не нарушается. Выявление пациентов с указанной степенью вестибулярной дисфункции возможно с использованием специальных опросников. Если при наблюдении в динамике отмечается тенденция к прогрессированию патологических изменений, состояние обследуемого оценивают как вестибулярные расстройства с умеренной степенью нарушения.

2. Профессиональная вестибулопатия умеренной степени. Признаки: спонтанный нистагм I степени, нарушение равновесия и головокружение, периодически возникающие в условиях производственной деятельности. При проведении вращательной и калорической проб регистрируют нарушение ритма нистагма, гипо- или гиперрефлексию вестибулярной функции, вегетативную реакцию I—II степени при отолитовой пробе Воячека. При установлении диагноза «профессиональная вестибулопатия умеренной степени» работника определяют нетрудоспособным в отношении ранее выполняемой работы и трудоустраивают в условиях, исключающих воздействие повреждающих факторов, с обязательным динамическим амбулаторным наблюдением 2 раза в год- рекомендуется санаторно-курортное лечение.

При наличии признаков прогрессирования лабиринтопатии (вестибулопатия) с умеренной степенью нарушения или при проведении профессиональных осмотров работнику поставлен диагноз: профессиональная лабиринтопатия (вестибулопатия) со значительной степенью нарушения, дальнейшая работа по данной профессии противопоказана, рабочий направляется на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК).

Вопросы трудоспособности следует решать индивидуально с учетом давности, стойкости и выраженности вестибулопатии. При первичном установлении диагноза лабиринтопатия (вестибулопатия) с умеренной степенью нарушения или профессиональная лабиринтопатия (вестибулопатия) со значительной степенью нарушения оформляется экстренное извещение о профессиональном заболевании, с которым больного направляют на обследование в специализированное учреждение. Право впервые установить диагноз профессионального заболевания имеют только специализированные учреждения профпатологического профиля — центры профпатологии, клиники и отделы профзаболеваний НИИ, кафедры профзаболеваний медицинских вузов.

Принципы лечения

Основными принципами лечения больных с профессиональными вестибулярными нарушениями являются: этиологические, патогенетические и симптоматические.

Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых изменениях необходимо временно или постоянно исключить воздействия повреждающего профессионального фактора на организм. Например, при острых отравлениях химическими веществами рекомендовать применение соответствующего противоядия общего действия, а при хронических отравлениях — устранить отдельные симптомы (головокружение, головная боль, шум в ушах).

Вопрос об этиологическом лечении остается пока открытым, поскольку профессиональные заболевания трактуются как полиэтиологические патологические процессы и обусловлены несколькими патогенетическими механизмами развития. Вероятно, определенные методы дифференцированного лечения могли бы быть отнесены к этиологическим, если бы можно было с уверенностью полагать, что именно указанный механизм развития нарушений и есть причина заболевания.

Большинство современных консервативных методов лечения относится к симптоматическим и лишь в ограниченном числе — к патогенетическим.

Патогенетическая терапия должна быть комплексной, состоять как из медицинских, так и из физиотерапевтических процедур. Патогенетическое лечение профессиональных нарушений вестибулярного анализатора заключается в назначении комплекса средств, направленных на:

Видео: Спортивно-оздоровительный центр экстремального батута

При токсических формах показана дезинтоксикационная, инфузионная терапия (раствор реополиглюкина, цитофлавина, гемодеза и др.). В качестве медикаментозных средств, улучшающих и нормализующих обменные процессы и регенерацию нервной ткани, используются витаминные комплексы В, витамины А и Е, биогенные стимуляторы. Также возможно местное лечение — меатотимпанальная блокада с лекарственными препаратами (анестетики, антихолинэстеразные средства). В комплексе физиотерапевтических процедур применяют грязевые аппликации на область сосцевидного отростка, йод-, новокаинэлектрофорез на воротниковую зону, массаж шейного отдела позвоночника, бальнеотерапию. Возможно применение различных видов рефлексотерапии (корпоральная иглорефлексотерапия, электропунктура, магнитопунктура). При вестибулярных расстройствах профессионального генеза показана гипербарическая оксигенация (10 сеансов продолжительностью 45 мин ежедневно). Учитывая изменение психологического здоровья пациентов (на основании результатов опросника), назначают седативную терапию, возможна музыкотерапия или аромотерапия.

Симптоматические лечение применяется в индивидуальной реабилитации больного. Целью реабилитации является не только устранение тягостных сенсорных и вегетативных симптомов, но и максимально возможное восстановление эффективности функции равновесия и предотвращения рецидивов заболевания.

На сегодняшний день насчитывается несколько сот препаратов, методик, схем, комбинаций и т. п., предлагаемых разными авторами для лечения вестибулярных нарушений. Достаточно подробно сведения по лечению освещены в известных монографиях В. С. Олисова (1973), И. Б. Солдатова и соавт. (1980), в справочнике Б. Л. Французова и С. Б. Французовой (1988), А. И. Лопотко и соавт. (2004). Приведем лишь общие принципы лечения и некоторые рекомендации, имеющие значение в повседневной практике.

При выборе метода лечения необходимо исходить из следующих общих посылок:

1) выявление профессиональных факторов, вызвавших вестибулярные нарушения;

2) оценка сопутствующих заболеваний;

3) определение форм вестибулярных нарушений;

4) комплексный характер лечения, его желательно проводить одновременно в отношении всех выявленных патологических состояний;

5) лечение должно быть систематическим — плановым в периоды ремиссии, ургентным в периоды острых вестибулярных нарушений.

Рассмотрим план лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от стадии заболевания. При острых процессах больной нуждается в экстренной госпитализации в оториноларингологическое отделение, где проводится комплекс неотложных мероприятий. Прогноз зависит от обратимости поражения вестибулярного анализатора и времени, прошедшего от начала заболевания. Результативность лечения повышается, если лечение начато в первые сутки заболевания. Обязательным условием является устранение причинного фактора, вызвавшего острое нарушение. При лечении острого приступа применяют медикаментозную терапию (дегидратационные средства, малые транквилизаторы, антидепрессанты), ингаляционную терапию, физиотерапевтические процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы). В остром приступе при рвоте или тошноте препараты целесообразно вводить парентерально либо в свечах. Одновременно больному создают охранительный режим (затемнение помещения, тишина, свежий воздух) и назначают бессолевую диету (не более 0,5 г поваренной соли в сутки), ограничивают питье- целесообразно назначать цитрусовые, особенно сочные и не столь кислые грейпфруты. Ургентную терапию можно начать с заушной новокаиновой блокады по общепринятой методике, затем с пробной ингаляционной терапии. В качестве одного из примеров медикаментозных комплексов купирования приступа вестибулярных нарушений приводим схему И. Б. Солдатова и Н. С. Храппо (1977): внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы- внутримышечно 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1 мл раствора аминазина- подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (или 2 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата) и 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия- горчичники на шейно-затылочную область, грелки к ногам. Эту схему в практике можно дополнить препаратами никотиновой кислоты, кавинтоном, тренталом или другими сосудистыми препаратами. Если приступ сопровождается гипер- или гипотензией либо другими сердечно-сосудистыми нарушениями, назначают соответствующие препараты после консультации терапевта или кардиолога.

Все больные с острым приступом вестибулярной дисфункции подлежат консультации невролога для дифференциальной диагностики острых сосудистых нарушений мозгового кровообращения. Имеются указания на высокую эффективность гистамина и его аналогов в купировании приступа, особенно в начальной стадии (бетасерк по 24 мг 2 раза в сутки). Применяют также внутриносовые и меатотимпанальные новокаиновые и лидокаиновые, тримекаиновые блокады (Солдатов И. Б., Ершова В. А., 1977). При наличии некупируемой рвоты целесообразно применение противорвотных препаратов центрального действия, в основном тиэтилперазина (торекан). В острых, подострых и хронических случаях профессиональных вестибулярных дисфункций, связанных с нарушением трофики и метаболизма во внутреннем ухе и организме в целом, целесообразно применение некоторых плазмозаменяющих растворов и средств, используемых для парентерального питания. Роль этих препаратов в лечении данных заболеваний заключается в их способности улучшать гемодинамику и микроциркуляцию в лабиринте, детоксикационном действии, нормализации электролитного баланса во внутренних средах организма, рефляции водно-солевого и кислотно-основного состояний. Кроме того, при изнуряющей рвоте и невозможности питания естественным путем эти препараты позволяют восполнить недостающие организму вещества. Эти препараты можно сочетать с осмотическими диуретиками, например маннитолом или мочевиной, которые способствуют выделению излишней воды, сохраняя для утилизации в организме питательные вещества. К препаратам рассматриваемого ряда относятся полиглюкин, реополиглюкин с глюкозой, гемодез, желатиноль, мафусол, цитофлавин. Применение этих препаратов повышает эффект реабилитации больного в послеприступном периоде, а их назначение в период ремиссии значительно снижает вероятность возникновения повторных приступов вестибулярных нарушений. Лечение больных в ближайшем послеприступном периоде должно включать комплекс мероприятий, основанных на общих правилах (режим, диета, нормализация сна, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия, гигиенические условия и т. п.), и специальных назначений, обусловленных конкретным состоянием больного и направленных на поиск гетеролабиринтных нарушений и их ликвидацию. После проведенния курса лечения в стационаре целесообразен перевод пациента в санаторий-профилакторий.

Лечение вестибулярных нарушений в межприступном периоде или с хроническими вестибулярными нарушениями должно быть активным, настойчивым и комплексным с разумным чередованием периодов «отдыха» от лечения. Лечение осуществляется под наблюдением отоневролога, оториноларинголога, вестибулолога- количество курсов в течение года и характер лечения определяются степенью выраженности вестибулярных нарушений. Пациенты с профессиональными вестибулярными нарушениями легкой степени нуждаются в проведении двух курсов лечения в год. При умеренных и значительных степенях вестибулярных нарушений курсы лечебных мероприятий проводят 4 раза в год. Курсы лечения идентичны терапии, проводимой в острый период. При значительных изменениях вестибулярного анализатора курсы лечения носят поддерживающий характер, основной акцент делается на проведение реабилитационных процедур. В межприступном периоде к процессу лечения следует привлекать других специалистов (неврологов, рефлексотерапевтов, физиотерапевтов и др.).

Большое внимание при проведении лечения нужно уделять вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важную роль играет рациональное трудоустройство. Оно является одной из мер профилактики прогрессирования заболевания. Этому предшествует определение трудоспособности больного (осуществляется МСЭК по направлению лечебного учреждения). Экспертное решение принимается на основании оценки функционирования вестибулярного анализатора. При установлении вестибулярных нарушений с легкой степенью вестибулярных расстройств:

При установлении вестибулярных расстройств с умеренной степенью нарушений:

При установлении вестибулярных расстройств значительной степени дальнейшая работа пациента в условиях профессиональных вредностей противопоказана.

Профилактика профессиональных вестибулярных нарушений

Профилактические мероприятия делятся на организационно-гигиенические, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические.

Организационно-гигиенические мероприятия. Устранение профессиональных вредных факторов, воздействующих на вестибулярный анализатор, представляет сложную задачу, должно строиться с учетом рационального конструирования машин, режима их работы, условий эксплуатации и др.

Общие методы сводятся к следующим: устранение шума в источнике его образования, виброизоляция и вибропоглощение, использование средств коллективной и индивидуальной защиты.

К средствам коллективной защиты относятся установка прочных фундаментов со специальными прокладками (пробкой, резиной или войлоком), вибрационно-изолирующие кабины наблюдения и дистанционного управления, переносные полузакрытые кабины, экраны и специально оборудованные комнаты отдыха. К индивидуальным средствам защиты относятся вкладыши, наушники, шлемы, коврики, специальная профессиональная одежда с соблюдением определенных требований (эффективность ослабления, удобное и безвредное пользование). К организационно-гигиеническим мероприятиям, имеющим профилактическое значение, относятся законодательные мероприятия.

Санитарно-гигиенические мероприятия. Одним из основных направлений является организация рационального режима работы, в частности формирование комплексных бригад, в этих условиях создается возможность ограничивать время работы с вибрационным оборудованием в шумных помещениях. Запрещается работать с неисправным оборудованием. В течение рабочей смены следует делать кратковременные перерывы (помимо основного обеденного) по 10 мин после каждого часа работы. Институтом медицины труда РАМН было разработано специальное положение о режимах труда работников виброопасных профессий, в котором определяется суммарное время работы в условиях воздействия вибрации. По окончании работы (или во время перерыва) рекомендуются прием душа на область позвоночника, сухое тепло в сочетании с самомассажем в течение 5-10 мин. Большое значение имеют периодическое оздоровление рабочих в санаториях-профилакториях, витаминизация (витамины группы В и С), рациональное питание, физическое закаливание, активный отдых.

Лечебно-профилактические мероприятия. Основными профилактическими мероприятиями являются:

Одним из важных направлений, предупреждающих профессиональные вестибулярные нарушения, является профессиональный отбор лиц, поступающих в цеха с интенсивными производственными вредными факторами. Профессиональный отбор ставит целью определить у обследуемых индивидуальную чувствительность вестибулярной системы к воздействию раздражающих профессиональных факторов (вибрации, шум и др.). При приеме на работу, связанную с профессиональными вредностями, необходимо строго учитывать перечень дополнительных медицинских противопоказаний: нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в том числе болезнь Меньера- стойкое понижение слуха любой этиологии на одно или оба уха- неврологические заболевания.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин