Современные подходы к лечению системной красной волчанки

Видео: Т. М. Решетняк - Современные достижения терапии системной красной волчанки

Современные подходы к лечению СКВ подчеркивают необходимость применения анти мутагенных препаратов, к которым относятся антиоксиданты и бемитил. Они не только препятствуют гипоксии, но и обладают иммуностимулирующими свойствами, повышают неспецифическую резистентность организма к действию неблагоприятных факторов окружающей среды. В Институте ревматологии РАМН изучалась возможность предупреждения цитотоксического действия циклофосфамида в больших дозах у больных СКВ с поражением почек и ЦНС с помощью бемитила [Лисицина Т.А., 1997].

В настоящее время мы располагаем результатами наблюдения 775 больных СКВ, обратившихся в Институт ревматологии в период 1958—1998 гг. У 620 из них в патологический процесс были вовлечены жизненно важные органы и системы, в том числе у 510 человек наряду с другими проявлениями СКВ (6—8 критериев Американской коллегии ревматологов) выявлен активный нефрит, у 110 — отмечалось поражение ЦНС с тяжелыми нейропсихическими расстройствами.

У 155 больных наблюдались преимущественно кожно-суставно-мышечные изменения, преходящая лейкопения, незначительно выраженные признаки вовлечения центральной и периферической нервной системы.

Следует обратить внимание на то, что большинство из наблюдавшихся нами пациентов (65 %) заболели в период возрастного пика, характерного для начала СКВ, — 14 лет —24 года (60 % больных наблюдались более 10 лет, из них в возрасте от 21 года до 40 лет — 31,5 %).

Терапевтический комплекс

Терапевтический комплекс включал различные программы патогенетической терапии. Основными препаратами были ГКС и цитотоксические иммунодепрессанты. Было показано, что эффективность лечения значительно повысилась с введением пульс-терапии метилпреднизолоном, применявшейся либо изолированно, либо в сочетании с циклофосфамидом. Еще более обнадеживающий эффект получен от так называемой синхронной терапии — чередования плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом на протяжении 3 нед либо ежемесячно в течение года.

Так, по данным С.К.Соловьева, из 50 наблюдавшихся 19 лет (1979— 1998) крайне тяжелых больных СКВ с нефритом и генерализованным васкулитом, несмотря на проведение пульс-терапии метилпреднизолоном, умерли 26 больных, тогда как при использовании «синхронной» программы лечения (плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном ежемесячно в течение года) из 56 больных за 15 лет наблюдения умерли только 12.

Внутривенное введение иммуноглобулина (сандоглобулин, отечественный иммуноглобулин) в дозе 400—500 мг/сут в течение 3— 5 последующих дней оказалось весьма эффективным у больных со стойкой тромбоцитопенией, рефрактерной даже к повторным курсам пульс-терапии.

Указанные методы интенсивного лечения применялись в группе больных СКВ с вовлечением в патологический процесс почек и ЦНС Так, из 620 больных с тяжелой органной патологией изолированно ГКС внутрь в дозе 1 мг/кг/сут и больше принимали лишь 33 %, причем суточная доза преднизолона доходила иногда до 120 мг. Остальные больные получали комбинированную терапию ГКС и цитотоксическими иммунодепрессантами (в основном циклофосфамид и азатиоприн, в единичных случаях метотрексат или сандиммун).



Из-за тяжести нефрита, поражения ЦНС или гематологических осложнений более трети больных получали интенсивную терапию либо в виде пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, либо в виде сочетания плазмафереза и пульс-терапии указанными препаратами по «синхронной» программе, как указано выше [Соловьев С.К., 1999]. Одновременное применение экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез, гемосорбция) с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом не только спасало жизнь некурабельных ранее больных, но в ряде случаев приводило к практическому выздоровлению.

У части больных без тяжелых висцеральных изменений (155 больных) методы терапии не были столь интенсивными, однако почти у всех применялись ГКС (0,5—1 мг/кг/сут) из-за артрита, существенного поражения периартикулярных тканей, вплоть до разрыва сухожилий, рецидивирующих плеврита и перикардита. В этой группе больных также применялся азатиоприн (100—150 мг/сут) в течение 6—12 мес из-за рефрактерного к ГКС поражения кожи. Кроме того, при сосудистой патологии с изъязвлением кожи использовались плазмаферез и гемосорбция с последующим введением циклофосфамида. Лечение ГКС в поддерживающих дозах проводилось в течение многих лет (5— 10 лет непрерывно).

Терапия

Длительное наблюдение подтвердило важность адекватной терапии. Так, даже в самом начале нефрита важно назначить подавляющую активность терапию. Многолетний опыт показал, что лечение активного нефрита следует начинать с сочетанной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, в последующем длительно продолжая применение ГКС и циклофосфамида. Лечение проводится на фоне гипотензивных, антиагрегантных препаратов, периодически — антикоагулянтов.

Своевременная интенсивная терапия особенно необходима при СКВ у подростков. По данным О.М.Фоломеевой, из 137 больных СКВ, заболевших в возрасте 13—18 лет, умерли за период с 1967 по 1997 г. 75 человек, средняя продолжительность жизни составила всего 5,8 лет. Только 6 человек в этой группе получали пульс-терапию метилпреднизолоном. Столь же важным является проведение адекватной терапии и при вовлечении ЦНС.



Даже при хроническом поражении ЦНС появление таких симптомов, как упорная головная боль, чаще мигрень, судорожные припадки, психические расстройства, признаки поражения черепных и периферических нервов, требует длительного лечения циклофосфамидом на фоне сравнительно небольших доз ГКС. Мы получали хороший эффект при внутривенном введении 500 мг циклофосфамида 1 раз в неделю или 1 раз в 2 нед в течение 4—8 нед, а затем по 200 мг в неделю в течение 12—24 мес [Иванова М.М., Близнюк О.И., 1995].

Своевременность назначения и адекватность терапии особенно показательны на примере лечения активного люпус-нефрита. Так, больные, получавшие низкие дозы преднизолона, в основном погибали через 1—3 года от начала болезни- 5-летняя выживаемость составляла лишь 26 %. После включения в программу лечения цитотоксических иммунодепрессантов, в особенности циклофосфамида, 10-летняя выживаемость больных с активным люпус-нефритом увеличилась до 84 %.

Наши наблюдения показали, что из 620 больных СКВ с поражением жизненно важных органов к 1998 г. у 46 человек (все женского пола) признаков СКВ не наблюдается. Они уже в течение 10—23 лет не получают ГКС (активный нефрит наблюдался в прошлом у 40 и острое поражение ЦНС — у 6 из них). Все больные заболели в возрасте от 14 лет до 21 года. Лечение, адекватное активности болезни, было начато в срок от 6 до 18 мес от ее начала.

Только ГКС внутрь получали всего 6 человек, ГКС в комбинации с цитотоксическими иммунодепрессантами — 32, плазмаферез с последующей пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом — 8 человек. Больные ведут нормальный образ жизни, работают по специальности, большинство вышли замуж, имеют здоровых детей [Иванова М.М., Соловьев С.К., Фоломеева О.М., 1998].

У 261 больного произошла стабилизация процесса, однако и в этой группе 2/3 больных ведут нормальный образ жизни, домашнее хозяйство, имеют детей и работают. 1/3 больных имеют инвалидность II или I группы (последняя — из-за асептических некрозов головок бедренных или других костей). У 40 больных продолжала нарастать почечная недостаточность- 273 умерли — большинство из них в период 1958—1968 гг., когда не были разработаны методы адекватной терапии. Продолжительность жизни в этой группе составляла от 1 года до 35 лет, в среднем 14,7 лет.

По наблюдению Е.Л.Лучихиной (1998), детально изучившей причины смерти у 237 больных СКВ, структура летальности с течением времени менялась. В 60—70-е годы на первом месте среди причин смерти были активный люпус-нефрит, поражение ЦНС, бактериальная или вирусная инфекция, сердечно-легочная недостаточность, тромбозы магистральных сосудов. В 90-е годы главными причинами смерти стали инфекционные осложнения, тромбозы магистральных сосудов, хроническая почечная недостаточность, а активный нефрит и сердечно-легочная недостаточность составили лишь 10 и 3 % соответственно. Продолжительность жизни составила от 6 мес до 35 лет, в среднем 11 лет.

В группе (155 больных) без тяжелых висцеральных изменений к 1998 г. отсутствие симптомов СКВ наблюдалось у 51 человека, стабилизация процесса — у 42. Следует подчеркнуть, что 37 % этих больных имели инвалидность из-за ревматоидноподобного артрита, асептических некрозов головок бедренных костей (5 человек), сердечно-легочной недостаточности в связи с перенесенным выпотным плевритом, перикардитом либо сопутствующих заболеваний (возраст большинства этих больных к 1998 г. достиг 55—65 лет). Умерли 24 больных, но только у двух причина смерти была связана с СКВ — острая сердечно-легочная недостаточность. У других летальный исход был обусловлен вирусной или бактериальной инфекцией, инфарктом миокарда, артериальной гипертонией и др. Продолжительность наблюдения в этой группе составила от 10 до 35 лет, а 20-летняя выживаемость — более чем 70 %.

Таким образом, тактика лечения больных СКВ в 70—90-е годы претерпела значительные изменения: от монотерапии преднизолоном внутрь до комплексных программ, включающих внутривенное введение метилпреднизолона и циклофосфамида в сочетании с экстракорпоральными методами. Сегодня имеется возможность достаточно эффективно воздействовать на патологический процесс при СКВ. При умелом применении современных ГКС, цитотоксических иммунодепрессантов, биологических и синтетических средств иммунотерапии можно не только значительно улучшить прогноз при СКВ, но и добиться социальной реабилитации больных и даже практического выздоровления.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук