Синдром шегрена. Онкологические осложнения

Онкологические осложнения

По сравнению с об­щей популяцией у больных с синдромом Шегрена (особенно первичным) чаще возникают злокачественные опухоли, в первую очередь лимфосаркомы слюнных желез. Возможно, что основой для развития этой патологии служит исходная повышенная пролиферативная активность В-клеток, в процессе которой создается большая вероятность возникновения мутаций.

В сочетании с рас­сматриваемым ниже ослаблением клеточных иммунных реакций это обстоятельство может существенно облегчать развитие опу­холей. Между обычной лимфоидной инфильтрацией слюнных желез и лимфосаркомой существует как бы промежуточная ста­дия, называемая псевдолимфомой. У соответствующих больных увеличиваются слюнные железы, лимфатические узлы и селезенка, развиваются Гиперглобулинемическая пурпура, доброкачественная лимфоидная инфильтрация почечной ткани.

Хотя стероидная те­рапия способна вызвать обратное развитие этих изменений, они рассматриваются как предзлокачественное состояние. Подобные больные должны находиться под целенаправленным наблюдением с проведением ранних биопсий, особенно в случаях быстрого уве­личения размеров лимфатических узлов и селезенки. О злокачест­венной трансформации процесса, помимо гистологических измене­ний в биоптатах, могут свидетельствовать также снижение ранее повышенного уровня сывороточных глобулинов и появление моноклональных иммуноглобулинов.

Обращается внимание на увели­чение риска развития лимфосарком после радиотерапии увели­ченных околоушных желез. Кроме того, при синдроме Шегрена отмечается более частое развитие рака кожи.

Иммунологическая характеристика синдрома Шегрена

Характерной чертой сухого синдрома явля­ется гиперглобулинемия. Она особенно выражена у больных с первичным синдромом Шегрена, обусловливая в ряде случаев клинические проявления гиперглобулинемической пурпуры и симптомокомплекса повышенной вязкости. В большинстве случаев по­вышен уровень нескольких или всех классов иммуноглобулинов.

Эти закономерности в сочетании со способностью лимфоцитов из биоптатов слюнных желез секретировать иммуноглобулины в клеточной культуре привели к представлениям о неспецифической активации В-клеток при синдроме Шегрена. Такая активация во многом объясняет высокую частоту образования рассматриваемых ниже аутоантител и иммунных комплексов, а также тенденцию к лимфопролиферативным реакциям.

Практически у 100% больных обнаруживают в высоких титрах классический РФ класса IgM (с помощью реакции Ваалера — Роуза), причем особенно высокое содержание его свойственно не только сочетаниям с РА, но и первичному синдрому Шегрена. Уровни ревматоидных факторов, относящихся к классам IgG и IgA, также повышены в крови и слюне.

Видео: Паллиативная помощь в онкологии. Форум Белые ночи - 2015

Весьма вероятно, что имен­но ревматоидные факторы во многом ответственны за образование циркулирующих иммунных комплексов, количество которых повы­шено у большинства больных с обоими вариантами синдрома Шегрена. Ряд проявлений этого заболевания соответствует при­знанным представлениям об иммунокомплексной патологии (васкулит, артрит, артралгия, а также редко встречающиеся интерстициальный нефрит и гломерулонефрит). Тем не менее конкретных доказательств патогенной роли иммунных комплексов при синд­роме Шегрена пока нет- во всяком случае их уровень не отражает активность болезни.

Весьма часто обнаруживают антитела к компонентам клеточ­ных ядер. Их суммарное определение методом иммунофлюоресценции дает положительный результат почти у 90% больных с первичным синдромом Шегрена и почти у половины больных с вторичным.

Видео: Поддерживающая реабилитация: профилактика осложнений, контроль боли и улучшение качества жизни

Характер флюоресценции ядер обычно диффузный или пятнистый, реже — нуклеолярный. Большое внимание уделя­ется определению антител к конкретным комплексным антигенам, имеющим, наиболее вероятно, характер рибонуклеопротеидов. Наиболее важны среди них антигены Ro (по-видимому, цитоплазматический) и La (имеющий как цитоплазматическое, так и ядер­ное происхождение). Пока не установлены ни функциональная роль этих растворимых антигенов, ни их точная локализация в клетке.

Анти-Ро-антитела обнаруживают у половины всех больных с синдромом Шегрена- сообщения о частоте обнаружения анти-La-антитела более разноречивы (по данным разных авторов, от 10 до 80%). Оба антитела наиболее свойственны первичному синдрому Шегрена, а также вторичному, сочетающемуся с СКВ. Примеча­тельно, что у этих больных установлена отчетливая корреляция анти-Ко-антител с васкулитом [Alexander E. et al., 1983]. D. Isenberg и соавт. (1982) отметили, что обнаружение анти-La-антител у больных с полиартралгией указывает на большую вероятность последующего развития синдрома Шегрена, чем РА.

Высказывалось мнение, что существует иммуногенетическая ассо­циация сравнительно часто обнаруживаемых при первичном сухом синдроме HLAB8 и DR3 с антителами к антигенам Ro и La. Сле­дует иметь в виду, что эти антитела встречаются не только у боль­ных с синдромом Шегрена, но и при СКВ с преимущественно кожными проявлениями (подострая кожная красная волчанка), а также у больных детей и их матерей при редком волчаночном синдроме новорожденных.

Антитела к нативной ДНК и дезоксирибонуклеопротеидам, столь характерные для СКВ, обнаруживают приблизительно у 20% больных с первичным синдромом Шегрена в низких или умеренных титрах. При этом их наличие и уровень не отражают какие-либо органные изменения. Описывались также антитела к комплексу Гольджи и к полифосфорибозе, но их значение не установлено.

Органоспецифические и тканеспецифические антитела при синдроме Шегрена находят почти у 1/3 больных. К ним относятся антитела к поджелудочной и щитовидной железам, яичникам, гладким и скелетным мышцам, мембранам печеночных клеток и обкладочным (париетальным) клеткам желудка. Их клиническое значение неопределенно- единственным исключением может счи­таться относительно закономерное сочетание высокого титра анти­тел к микросомам щитовидной железы и к тироглобулину с при­знаками тиреоидита.

Антитела к тканям протоков слюнных желез гораздо чаще находят при сочетании РА с синдромом Шегрена (у 50—70% больных), чем при «обычном» РА (20—30%) или при первичном синдроме Шегрена (10—20%). Обратная корре­ляция наблюдается между наличием этих антител и выражен­ностью поражения слюнных желез. Таким образом, имеются серь­езные основания считать, что данный тип антител либо является вторичным феноменом, не имеющим клинического значения, либо играет защитную роль, блокируя антигенные детерминанты клеток поотоков.

Рассмотренные выше проявления повышенной активности В-клеток при синдроме Шегрена (гиперглобулинемия, аутоантитела, иммунные комплексы) являются, возможно, следствием уменьшения супрессивного влияния Т-лимфоцитов. Действительно, снижение количества Т-супрессоров было отмечено в перифери­ческой крови и в биоптатах губы [Fox R. et al., 1982] больных с классическим сухим синдромом. Таким образом, выраженные гу­моральные нарушения могут быть вторичными по отношению к патологии в клеточном звене иммунитета. Конкретными приме­рами снижения клеточных иммунных реакций у больных с пер­вичным синдромом Шегрена оказываются уменьшение выраженно­сти бласттрансформации лимфоцитов и кожных реакций на интрадермальное введение стандартных антигенов (туберкулина и др.).

Сигидин Я.А.