Самостоятельные критерии болезни шегрена и синдрома шегрена
Проведенные после 70-х годов клинические, генетические, гистологические и иммунологические исследования у больных с признаками поражения секретирующих эпителиальных желез показали необходимость разработки самостоятельных критериев для БШ (первичный СШ) и СШ (вторичный СШ). В таблице даны наиболее часто использующиеся в настоящее время в разных странах критерии диагноза БШ и СШ.
Далее представлены отечественные критерии, разработанные в Институте ревматологии и Институте глазных болезней РАМН, а также критерии Европейского эпидемиологического центра.
1) снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера: < 10 мм/5 мин;
2) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином, +1 и более.
II. Паренхиматозный паротит:
1) обнаружение полостей > 1 мм при сиалографии или очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез (4 оцениваемые железки);
2) снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой < 2,5 мл/5 мин.
III. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания:
Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков:
1) неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастирования протоков IV, V порядка;
2) снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20—10 мм/5 мин;
3) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы I степени бенгальским розовым или флюоресцеином;
4) незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит.
1) офтальмологические симптомы (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) ежедневное, устойчивое ощущение сухости глаз в течение 3 мес;
б) рецидивирующее ощущение «песка» или «соринки» в глазах;
в) использование заменителей слез более чем 3 раза в день.
2) стоматологические симптомы (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) ежедневное ощущение сухости рта в течение хотя бы 3 мес;
б) рецидивирующее ощущение припухлости слюнных желез у взрослых;
в) употребление жидкостей для смачивания сухой пищи.
3) объективные признаки сухости глаз (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) положительный тест Ширмера-1;
б) положительный тест с окраской бенгальским розовым;
в) один или большее число фокусов лимфоидной инфильтрации при биопсии слезной железы.
4) объективные признаки поражения слюнных желез (полученные в результате применения по крайней мере одного из следующих методов):
а) сцинтиграфия слюнных желез;
б) сиалография околоушных желез;
в) нестимулированная общая сиалометрия < 1,5 мл за 5 мин).
5) лабораторные нарушения (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) обнаружение анти-SS-A- или aHTH-SS-B-антител;
б) обнаружение АНФ;
в) обнаружение IgM-ревматоидного фактора.
Эти критерии демонстрируют спектр мнений авторов, отдающих предпочтение либо преимущественно гистологической диагностике поражений слюнных желез (Сан-Франциско, Сан-Диего, Греция) и обязательному обнаружению серологических признаков аутоиммунного заболевания (Сан-Диего, Москва), либо основывающихся главным образом на результатах клинических, сцинтиграфических и сиалографических исследований (Копенгаген, Бостон, Япония, Москва, Европейские критерии) и не учитывающих признаки аутоиммунного поражения (Копенгаген, Греция, Япония, Европейские критерии). На нескольких международных симпозиумах, посвященных синдрому Шегрена, согласия в отношении единого набора диагностических критериев достигнуто не было (Дания, 1986 г.- США, 1988 г.- Япония, 1993 г.- Нидерланды, 1995 г.).
Рассмотрим основные различия отечественных и наиболее часто используемых зарубежных диагностических критериев БШ и СШ. Как видно из вышесказанного, признаки СКК диагностируются практически одинаково всеми исследователями. В основном используется нестимулированный тест Ширмера-I с колебаниями увлажнения полосок фильтровальной бумаги от 5—10 мм за 5 мин. Следует отметить, что в 1903 г. Ширмер считал обязательным использование стимуляции слезных желез в тех случаях, когда нестимулированная лакримация составляет менее 15 мл. Поэтому в копенгагенских и американских (Сан-Франциско) критериях дополнительно используется тест, фиксирующий время образования «сухих пятен», что позволяет уменьшить количество диагностических ошибок при использовании нестимулированного теста Ширмера.
Исследования Ю.В.Юдиной показали, что стимулированный тест Ширмера с определением основной, рефлекторной и общей секреции позволяет снизить частоту ошибок при диагностике СКК, так как именно рефлекторная секреция наиболее четко характеризует поражение слезных желез при БШ и СШ.
По нашим наблюдениям, у половины направленных на консультацию в Институт ревматологии РАМН больных с диагнозом СКК, установленным на основании нестимулированного теста Ширмера, после стимуляции подтвердить этот диагноз не удалось: рефлекторная секреция слезных желез оказалась нормальной. Анализ значимости различных методов для диагностики БШ и СШ показал более высокую специфичность стимулированного теста Ширмера-II, особенно в комбинации его с окрашиванием эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином. В связи с этим два последних теста признаны обязательными для диагностики СКК в отечественных критериях.
В европейских критериях диагностика СКК основана на субъективных жалобах больных и использовании по крайней мере одного из объективных тестов. Чувствительность такого подхода к диагностике сухости глаз резко возрастает, однако специфичность значительно ниже по сравнению с диагностикой СКК в других критериях (Сан-Франциско, Копенгаген, Япония, Сан-Диего, Москва). Действительно, 90 % больных, направленных с предположительным диагнозом СКК и осмотренных нами в Институте ревматологии, удовлетворяли европейским критериям (тест Ширмера-1 < 15 мм за 5 мин, жалобы на ощущение «инородного тела» в глазах в течение 3 мес), однако только у 50 % из них удалось подтвердить наличие СКК, характерного для БШ и СШ.
Диагностика поражения слюнных желез при БШ и СШ в критериях (Сан-Франциско, Сан-Диего, Греция, Япония) основана на биопсии малых слюнных желез нижней губы.
В 1975 г. Daniels и соавт. считали, что очаговые сиалоаденита являются специфичными для диагностики стоматологических поражений при БШ и СШ, однако подчеркивали: очаговые сиалоадениты необходимо отличать от хронических неспецифических сиалоаденитов (рассеянные мононуклеарные инфильтраты, нейтрофильное воспаление в ответ на просачивание слизи в окружающие ткани у пожилых лиц, инфильтраты, содержащие амилоид и жир). Только в критериях Сан-Диего использован такой гистологический признак, как наличие более чем 2 фокусов очаговой инфильтрации в четырех оцениваемых дольках (в остальных критериях считается достаточным обнаружения 1 фокуса в 4 мм2 ткани слюнных желез, что заметно снижает специфичность этого признака в диагностике заболевания).
Исследования М.В.Симоновой показали, что с сиалографическими изменениями (полости > 1 мм на сиалограмме) коррелирует перидуктальная очагово-диффузная/ диффузная инфильтрация слюнных желез, т.е. обнаружение более чем 2 фокусов в четырех оцениваемых дольках. Если же для диагностики поражения слюнных желез используется всего лишь обнаружение 1 фокуса/4 мм2, чувствительность таких критериев достигает 99 %, но специфичность очень низка (54 %). При обнаружении очагово-диффузной или диффузной инфильтрации специфичность диагностики повышается до 95 %.
Только в японских критериях в качестве обязательных методов диагностики поражения слюнных желез при БШ и СШ используются сиалография и биопсия, что значительно повышает специфичность обнаруживаемых изменений. Таким образом, ценность биопсии, а следовательно, точность диагноза БШ и СШ зависит от адекватности образца получаемой ткани и его оценки морфологом. Важно, чтобы биопсия была получена через клинически нормальную слизистую оболочку, так как местное воспаление может приводить к ложноположительным результатам исследования. Должны быть получены по крайней мере четыре слюнные железы, в которых подсчитывается среднее число фокусов инфильтрации. Частая ошибка — оценка одной дольки.
Воспалительный неспецифический инфильтрат как результат закупорки протоков слюнных желез сгущенной слизью должен быть исключен из оценки биоптатов. Даже если каждый специалист, занимающийся СШ, будет согласен с тем, что биопсия малых слюнных желез является лучшим методом диагностики, его широкое использование маловероятно: многие ревматологи, офтальмологи, стоматологи будут колебаться из-за дискомфорта процедуры и потенциального риска осложнений (онемение губы или присоединение инфекции в месте биопсии).
К сожалению, многие хирурги и хирурги-стоматологи не знакомы с правильной техникой проведения биопсии малых слюнных желез. Морфологи, не учитывая критерии адекватности образцов и унифицированные методы их оценки, не всегда могут дать правильное заключение. В итоге на практике оказывается, что у 1/3 больных с морфологически диагностированными БШ и СШ эти диагнозы подтвердить другими методами исследования не удается.
Суммируя вышеизложенное, следует сказать, что биопсия малых слюнных желез может использоваться в практической медицине для диагностики БШ и СШ в сочетании с сиалографическим исследованием.
Снижение секреции слюнных желез оценивается с помощью нестимулированной (копенгагенские и европейские критерии) и стимулированной (Сан-Диего, Москва) сиалометрии. Как показали наши исследования, даже результаты стимулированной сиалометрии обладают малой чувствительностью и специфичностью в диагностике- этот метод не может быть использован в качестве единственного критерия стоматологических проявлений БШ и СШ. Поэтому он не включен в критерии Сан-Франциско и японские критерии.
Исследовательские группы 26 центров из 12 стран разработали предварительные европейские критерии для диагностики БШ и СШ. Для этого использовался краткий опросник (он содержал 6 вопросов, 3 — в отношении сухости глаз и 3 — в отношении сухости слизистой оболочки рта). В результате проведения мультивариантного статистического анализа были идентифицированы наиболее важные для диагностики БШ и СШ клинические и лабораторные признаки. Европейские исследователи подчеркивают, что предложенные классификационные критерии являются предварительными.
Показано, что только меньшая часть больных, у которых СШ был диагностирован на основании европейских критериев, удовлетворяли критериям, разработанным в Сан-Франциско и Сан-Диего. В связи с этим можно полагать, что европейские критерии более подходят для эпидемиологических исследований, а критерии Сан-Диего являются малочувствительными и соответствуют развернутой стадии СШ.
Несколько аспектов европейских критериев требует комментариев. Так, в европейских критериях для диагностики стоматологических проявлений СШ считается достаточным наличия 1 фокуса лимфоидной инфильтрации слюнных желез, тогда как в критериях Сан-Франциско и Сан-Диего учитывается среднее число фокусов — 2 или более. Наши исследования показали, что при высокой чувствительности первого диагностического подхода его специфичность составляет не более 54 %, что может приводить к значительной гипердиагностике СШ. Только 65 % больных, отобранных с помощью европейских критериев, удовлетворяли стоматологическим критериям Сан-Франциско и Сан-Диего.
Среди больных СШ, отобранных на основании европейских критериев, частота обнаружения Ro/La-антител методом ELISA составляла только 23,5 %. У больных СШ, отобранных на основании критериев Сан-Диего, эти антитела обнаруживались в 90 % случаев даже при использовании менее чувствительного метода контриммуноэлектрофореза. Независимые исследования (г. Иоаннина, Греция) методом контриммуноэлектрофореза 100 сывороток больных, у которых БШ был диагностирован с помощью московских критериев, показали, что Ro/La антиядерные антитела имелись в 99 % проб.
Использование европейских критериев для последующих эпидемиологических исследований, скорее всего, приведет к включению в разряд СШ гетерогенной группы заболеваний, сопровождающихся сухостью рта и глаз (лимфома, рассеянный склероз, деменция и т.д.). В результате может искусственно завышаться истинная распространенность СШ и занижаться частота трансформации в лимфомы и развития демиелинизирующих нарушений. Различия в частоте развития БШ и СШ, демиелинизирующих нарушений и лимфом в литературе связываются именно с отсутствием общепризнанных критериев диагностики.
Таким образом, существует реальная опасность того, что значительные различия используемых диагностических подходов приведут к сравнению «яблок» в одном медицинском центре с «апельсинами» — в другом. Так, например, при использовании копенгагенских критериев частота выявления СШ в европейских странах колебалась от 2,7 до 4,8 %, в то время как при использовании критериев Сан-Диего частота СШ в Северной Америке не превышала 0,1 %.
В наших исследованиях у 100 % больных имеются признаки аутоиммунных заболеваний, а ксеростомия сохраняется, несмотря на длительный прием ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов- у 1/3 больных наблюдается прогрессирование заболевания. Мы считаем, что при наличии только ксеростомии и изменений, выявляемых при морфологическом исследовании, диагностировать БШ или СШ не следует.
Итак, критерии диагноза БШ и СШ остаются противоречивыми. С одной стороны, используется строгий набор критериев (Москва, Сан-Диего), который обязательно требует выявления признаков аутоиммунного процесса, связанного с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слюнных и слезных желез- с другой стороны, несколько групп исследователей (Копенгаген, европейские) предлагают критерии, основанные преимущественно на клинической диагностике сухости глаз и рта- биопсия слюнных желез и обнаружение аутоантител не обязательны.
Европейская исследовательская группа считает, что критерии Сан-Диего, а следовательно, и московские критерии идентифицируют только развернутую стадию заболевания и пропускают больных с ранними признаками БШ и СШ. Действительно, московские критерии позволяют диагностировать на ранних стадиях только «вероятную» БШ, так как в этот период отсутствуют сиалографические признаки, соответствующие отчетливому поражению слюнных желез при данном заболевании (полости на сиалограмме < 1 мм). Такие больные требуют динамического наблюдения или четкого морфологического подтверждения диагноза (очагово-диффузная или диффузная инфильтрация в биоптатах слюнных желез).
Мы считаем, что пока не будет установлен патогенез БШ, необходимо использовать московские критерии или критерии, разработанные в Сан-Диего. Больных с отсутствием признаков аутоиммунного процесса мы предлагаем классифицировать как группу с «сухим синдромом», если имеется сочетание сухости рта и сухости глаз, а при изолированном существовании этих симптомов — соответственно как группу с «изолированной ксеростомией» и «изолированным сухим кератоконъюнктивитом». Больные с отсутствием признаков аутоиммунного поражения не должны лечиться ГКС и цитотоксическими иммунодепрессантами. Врачам в таких случаях следует использовать все методы диагностики для обнаружения других причин развития ксеростомии и ксерофтальмии.
В.А.Насонова, Н.В.Бунчук
Наиболее часто используемые критерии болезни Шегрена и синдрома Шегрена
Далее представлены отечественные критерии, разработанные в Институте ревматологии и Институте глазных болезней РАМН, а также критерии Европейского эпидемиологического центра.
Критерии диагноза болезни Шегрена (Институт ревматологии РАМН)
I. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит:1) снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера: < 10 мм/5 мин;
2) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином, +1 и более.
II. Паренхиматозный паротит:
1) обнаружение полостей > 1 мм при сиалографии или очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез (4 оцениваемые железки);
2) снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой < 2,5 мл/5 мин.
III. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания:
- обнаружение РФ (латекс-тест- титр > 1:80) или
- обнаружение АНФ (титр > 1:160) или
- обнаружение Ro/La антиядерных антител.
Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков:
1) неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастирования протоков IV, V порядка;
2) снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20—10 мм/5 мин;
3) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы I степени бенгальским розовым или флюоресцеином;
4) незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит.
Критерии диагноза болезни Шегрена Европейского эпидемиологического центра
I. Первичный СШ (если присутствуют по крайней мере 4 признака):1) офтальмологические симптомы (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) ежедневное, устойчивое ощущение сухости глаз в течение 3 мес;
б) рецидивирующее ощущение «песка» или «соринки» в глазах;
в) использование заменителей слез более чем 3 раза в день.
2) стоматологические симптомы (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) ежедневное ощущение сухости рта в течение хотя бы 3 мес;
б) рецидивирующее ощущение припухлости слюнных желез у взрослых;
в) употребление жидкостей для смачивания сухой пищи.
3) объективные признаки сухости глаз (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) положительный тест Ширмера-1;
б) положительный тест с окраской бенгальским розовым;
в) один или большее число фокусов лимфоидной инфильтрации при биопсии слезной железы.
4) объективные признаки поражения слюнных желез (полученные в результате применения по крайней мере одного из следующих методов):
а) сцинтиграфия слюнных желез;
б) сиалография околоушных желез;
в) нестимулированная общая сиалометрия < 1,5 мл за 5 мин).
5) лабораторные нарушения (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) обнаружение анти-SS-A- или aHTH-SS-B-антител;
б) обнаружение АНФ;
в) обнаружение IgM-ревматоидного фактора.
Эти критерии демонстрируют спектр мнений авторов, отдающих предпочтение либо преимущественно гистологической диагностике поражений слюнных желез (Сан-Франциско, Сан-Диего, Греция) и обязательному обнаружению серологических признаков аутоиммунного заболевания (Сан-Диего, Москва), либо основывающихся главным образом на результатах клинических, сцинтиграфических и сиалографических исследований (Копенгаген, Бостон, Япония, Москва, Европейские критерии) и не учитывающих признаки аутоиммунного поражения (Копенгаген, Греция, Япония, Европейские критерии). На нескольких международных симпозиумах, посвященных синдрому Шегрена, согласия в отношении единого набора диагностических критериев достигнуто не было (Дания, 1986 г.- США, 1988 г.- Япония, 1993 г.- Нидерланды, 1995 г.).
Рассмотрим основные различия отечественных и наиболее часто используемых зарубежных диагностических критериев БШ и СШ. Как видно из вышесказанного, признаки СКК диагностируются практически одинаково всеми исследователями. В основном используется нестимулированный тест Ширмера-I с колебаниями увлажнения полосок фильтровальной бумаги от 5—10 мм за 5 мин. Следует отметить, что в 1903 г. Ширмер считал обязательным использование стимуляции слезных желез в тех случаях, когда нестимулированная лакримация составляет менее 15 мл. Поэтому в копенгагенских и американских (Сан-Франциско) критериях дополнительно используется тест, фиксирующий время образования «сухих пятен», что позволяет уменьшить количество диагностических ошибок при использовании нестимулированного теста Ширмера.
Исследования Ю.В.Юдиной показали, что стимулированный тест Ширмера с определением основной, рефлекторной и общей секреции позволяет снизить частоту ошибок при диагностике СКК, так как именно рефлекторная секреция наиболее четко характеризует поражение слезных желез при БШ и СШ.
По нашим наблюдениям, у половины направленных на консультацию в Институт ревматологии РАМН больных с диагнозом СКК, установленным на основании нестимулированного теста Ширмера, после стимуляции подтвердить этот диагноз не удалось: рефлекторная секреция слезных желез оказалась нормальной. Анализ значимости различных методов для диагностики БШ и СШ показал более высокую специфичность стимулированного теста Ширмера-II, особенно в комбинации его с окрашиванием эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином. В связи с этим два последних теста признаны обязательными для диагностики СКК в отечественных критериях.
В европейских критериях диагностика СКК основана на субъективных жалобах больных и использовании по крайней мере одного из объективных тестов. Чувствительность такого подхода к диагностике сухости глаз резко возрастает, однако специфичность значительно ниже по сравнению с диагностикой СКК в других критериях (Сан-Франциско, Копенгаген, Япония, Сан-Диего, Москва). Действительно, 90 % больных, направленных с предположительным диагнозом СКК и осмотренных нами в Институте ревматологии, удовлетворяли европейским критериям (тест Ширмера-1 < 15 мм за 5 мин, жалобы на ощущение «инородного тела» в глазах в течение 3 мес), однако только у 50 % из них удалось подтвердить наличие СКК, характерного для БШ и СШ.
Диагностика поражения слюнных желез при БШ и СШ в критериях (Сан-Франциско, Сан-Диего, Греция, Япония) основана на биопсии малых слюнных желез нижней губы.
Специфичность и чувствительность различных методов, используемых в диагностике БШ (%)
Методы Видео: Д.м.н., профессор Бакулин И.Г. (41-ая Научная сессия ЦНИИГ «Расширяя границы») | Чувствительность | Специфичность |
Тест Ширмера < 10/5 мин нестимулированный | 86 | 62 Видео: Паника. Видео N 1.Что такое паническое расстройство? |
Тест Ширмера < 10/5 мин стимулированный | 80 | 76 |
Окрашивание конъюнктивы/роговицы 1 + | 54 | 94 |
Сочетание 2 указанных выше тестов | 91 | 95 |
Сиалометрия < 2,5 мл/5 мин стимулированная | 72 | 50 |
Сиалография полости < 1 мм | 96 | 60 |
Сиалография полости > 1 мм | 92 | 96 |
Биопсия: 1 фокус/4 мм2 | 99 | 54 |
Биопсия: очагово-диффузная инфильтрация | 87 | 95 |
РФ, титр> 1:80 | 97 | 56 Видео: Секрет боли в спине, мышцах и суставах! |
АНФ, титр> 1:160 | 72 | 68 |
Ro/La-антитела + | 60 | 86 |
Исследования М.В.Симоновой показали, что с сиалографическими изменениями (полости > 1 мм на сиалограмме) коррелирует перидуктальная очагово-диффузная/ диффузная инфильтрация слюнных желез, т.е. обнаружение более чем 2 фокусов в четырех оцениваемых дольках. Если же для диагностики поражения слюнных желез используется всего лишь обнаружение 1 фокуса/4 мм2, чувствительность таких критериев достигает 99 %, но специфичность очень низка (54 %). При обнаружении очагово-диффузной или диффузной инфильтрации специфичность диагностики повышается до 95 %.
Только в японских критериях в качестве обязательных методов диагностики поражения слюнных желез при БШ и СШ используются сиалография и биопсия, что значительно повышает специфичность обнаруживаемых изменений. Таким образом, ценность биопсии, а следовательно, точность диагноза БШ и СШ зависит от адекватности образца получаемой ткани и его оценки морфологом. Важно, чтобы биопсия была получена через клинически нормальную слизистую оболочку, так как местное воспаление может приводить к ложноположительным результатам исследования. Должны быть получены по крайней мере четыре слюнные железы, в которых подсчитывается среднее число фокусов инфильтрации. Частая ошибка — оценка одной дольки.
Воспалительный неспецифический инфильтрат как результат закупорки протоков слюнных желез сгущенной слизью должен быть исключен из оценки биоптатов. Даже если каждый специалист, занимающийся СШ, будет согласен с тем, что биопсия малых слюнных желез является лучшим методом диагностики, его широкое использование маловероятно: многие ревматологи, офтальмологи, стоматологи будут колебаться из-за дискомфорта процедуры и потенциального риска осложнений (онемение губы или присоединение инфекции в месте биопсии).
К сожалению, многие хирурги и хирурги-стоматологи не знакомы с правильной техникой проведения биопсии малых слюнных желез. Морфологи, не учитывая критерии адекватности образцов и унифицированные методы их оценки, не всегда могут дать правильное заключение. В итоге на практике оказывается, что у 1/3 больных с морфологически диагностированными БШ и СШ эти диагнозы подтвердить другими методами исследования не удается.
Суммируя вышеизложенное, следует сказать, что биопсия малых слюнных желез может использоваться в практической медицине для диагностики БШ и СШ в сочетании с сиалографическим исследованием.
Снижение секреции слюнных желез оценивается с помощью нестимулированной (копенгагенские и европейские критерии) и стимулированной (Сан-Диего, Москва) сиалометрии. Как показали наши исследования, даже результаты стимулированной сиалометрии обладают малой чувствительностью и специфичностью в диагностике- этот метод не может быть использован в качестве единственного критерия стоматологических проявлений БШ и СШ. Поэтому он не включен в критерии Сан-Франциско и японские критерии.
Исследовательские группы 26 центров из 12 стран разработали предварительные европейские критерии для диагностики БШ и СШ. Для этого использовался краткий опросник (он содержал 6 вопросов, 3 — в отношении сухости глаз и 3 — в отношении сухости слизистой оболочки рта). В результате проведения мультивариантного статистического анализа были идентифицированы наиболее важные для диагностики БШ и СШ клинические и лабораторные признаки. Европейские исследователи подчеркивают, что предложенные классификационные критерии являются предварительными.
Показано, что только меньшая часть больных, у которых СШ был диагностирован на основании европейских критериев, удовлетворяли критериям, разработанным в Сан-Франциско и Сан-Диего. В связи с этим можно полагать, что европейские критерии более подходят для эпидемиологических исследований, а критерии Сан-Диего являются малочувствительными и соответствуют развернутой стадии СШ.
Несколько аспектов европейских критериев требует комментариев. Так, в европейских критериях для диагностики стоматологических проявлений СШ считается достаточным наличия 1 фокуса лимфоидной инфильтрации слюнных желез, тогда как в критериях Сан-Франциско и Сан-Диего учитывается среднее число фокусов — 2 или более. Наши исследования показали, что при высокой чувствительности первого диагностического подхода его специфичность составляет не более 54 %, что может приводить к значительной гипердиагностике СШ. Только 65 % больных, отобранных с помощью европейских критериев, удовлетворяли стоматологическим критериям Сан-Франциско и Сан-Диего.
Среди больных СШ, отобранных на основании европейских критериев, частота обнаружения Ro/La-антител методом ELISA составляла только 23,5 %. У больных СШ, отобранных на основании критериев Сан-Диего, эти антитела обнаруживались в 90 % случаев даже при использовании менее чувствительного метода контриммуноэлектрофореза. Независимые исследования (г. Иоаннина, Греция) методом контриммуноэлектрофореза 100 сывороток больных, у которых БШ был диагностирован с помощью московских критериев, показали, что Ro/La антиядерные антитела имелись в 99 % проб.
Использование европейских критериев для последующих эпидемиологических исследований, скорее всего, приведет к включению в разряд СШ гетерогенной группы заболеваний, сопровождающихся сухостью рта и глаз (лимфома, рассеянный склероз, деменция и т.д.). В результате может искусственно завышаться истинная распространенность СШ и занижаться частота трансформации в лимфомы и развития демиелинизирующих нарушений. Различия в частоте развития БШ и СШ, демиелинизирующих нарушений и лимфом в литературе связываются именно с отсутствием общепризнанных критериев диагностики.
Таким образом, существует реальная опасность того, что значительные различия используемых диагностических подходов приведут к сравнению «яблок» в одном медицинском центре с «апельсинами» — в другом. Так, например, при использовании копенгагенских критериев частота выявления СШ в европейских странах колебалась от 2,7 до 4,8 %, в то время как при использовании критериев Сан-Диего частота СШ в Северной Америке не превышала 0,1 %.
В наших исследованиях у 100 % больных имеются признаки аутоиммунных заболеваний, а ксеростомия сохраняется, несмотря на длительный прием ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов- у 1/3 больных наблюдается прогрессирование заболевания. Мы считаем, что при наличии только ксеростомии и изменений, выявляемых при морфологическом исследовании, диагностировать БШ или СШ не следует.
Итак, критерии диагноза БШ и СШ остаются противоречивыми. С одной стороны, используется строгий набор критериев (Москва, Сан-Диего), который обязательно требует выявления признаков аутоиммунного процесса, связанного с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слюнных и слезных желез- с другой стороны, несколько групп исследователей (Копенгаген, европейские) предлагают критерии, основанные преимущественно на клинической диагностике сухости глаз и рта- биопсия слюнных желез и обнаружение аутоантител не обязательны.
Европейская исследовательская группа считает, что критерии Сан-Диего, а следовательно, и московские критерии идентифицируют только развернутую стадию заболевания и пропускают больных с ранними признаками БШ и СШ. Действительно, московские критерии позволяют диагностировать на ранних стадиях только «вероятную» БШ, так как в этот период отсутствуют сиалографические признаки, соответствующие отчетливому поражению слюнных желез при данном заболевании (полости на сиалограмме < 1 мм). Такие больные требуют динамического наблюдения или четкого морфологического подтверждения диагноза (очагово-диффузная или диффузная инфильтрация в биоптатах слюнных желез).
Мы считаем, что пока не будет установлен патогенез БШ, необходимо использовать московские критерии или критерии, разработанные в Сан-Диего. Больных с отсутствием признаков аутоиммунного процесса мы предлагаем классифицировать как группу с «сухим синдромом», если имеется сочетание сухости рта и сухости глаз, а при изолированном существовании этих симптомов — соответственно как группу с «изолированной ксеростомией» и «изолированным сухим кератоконъюнктивитом». Больные с отсутствием признаков аутоиммунного поражения не должны лечиться ГКС и цитотоксическими иммунодепрессантами. Врачам в таких случаях следует использовать все методы диагностики для обнаружения других причин развития ксеростомии и ксерофтальмии.
В.А.Насонова, Н.В.Бунчук
Слюнные железы эмбриона. Виды слюнных желез плода
Новая процедура обеспечит более точную диагностику болезни паркинсона
Синдром шегрена. Диагностика и лечение
Увеличение слюнных желез. Диагностика, оценка
Увеличение слюнных желез. Анамнез
Кровоснабжение cлюной железы ( слюных желез ). Кровоснабжение поджелудочной железы. Регуляция кровотока в сосудах желез.
Поражение органов зрения при лимфопролиферативных заболеваниях
Камни слюнных протоков
Опухоли слюнных желез: симптомы, лечение, причины
Сиалоаденит слюнной железы: лечение, симптомы, причины, классификация