Сиалограмма в диагностике стоматологических проявлений синдрома и болезни шегрена

Сиалограмма позволяет определить стадии процесса, проводить динамическое наблюдение и контролировать эффективность терапии. Сиалография в Институте ревматологии РАМН проводится всем больным с поражением слюнных желез, так как данный метод показал себя наиболее информативным. Учитывая системность поражения слюнных желез при БШ и СШ, чаще в околоушную, реже подчелюстную слюнную железу вводится 1 мл подогретого до температуры тела йодолипола (лишь при значительном расширении протоков — сиалодохите — возможно введение большего количества контрастного вещества).

Сиалограммы оцениваются по состоянию паренхимы — наличию в ней полостей различного размера, состоянию протоков железы малого калибра, внутри-железистой части околоушного протока, а также по состоянию внежелезистой части протока (при этом необходимо учитывать наличие дополнительных долек железы).

В 1966 г. H.I.Caiman, S.Reifman, P.S.Cifarelli и соавт. для подтверждения диагноза СШ впервые использовали биопсию малых слюнных желез нижней губы. В 1968 г. D.M.Chisholm и соавт. обратили внимание на очаговые сиалоадениты в биоптатах малых слюнных желез у больных БШ и СШ и ввели полуколичественную оценку фокусов инфильтрации (фокус лимфоидной инфильтрации — не менее 50 лимфоретикулярных клеток в 4 мм2), так как лимфоидная инфильтрация меньшей интенсивности встречается и при отсутствии БШ и СШ.

Многими исследователями было показано, что отдельные фокусы лимфоидной инфильтрации (1+ или 2+) в биоптатах слюнных желез у больных различными аутоиммунными заболеваниями могут встречаться при отсутствии клинических признаков СШ, а также выявляться у лиц без четких признаков аутоиммунного заболевания. Это привело к разработке полуколичественных методов оценки фокусов лимфоидной инфильтрации, предложенных различными исследователями: в 1974 г. T.M.Tarpley и соавт., J.S.Greenspan и соавт., T.E.Daniels и соавт. настаивали на обязательном использовании биопсии малых слюнных желез для подтверждения ксеростомии при БШ и СШ.

Использование биопсии малых слюнных желез как основного критерия для диагностики их поражения привело в конце 70-х годов к гипердиагностике СШ при РА, ДБСТ и других аутоиммунных заболеваниях, что послужило поводом к пересмотру тех критериев, в которых за основу был взят морфологический признак.

В начале 70-х годов мы, приступив к изучению различных аспектов СШ, взяли за основу критерии, предложенные в 1965 г. RJ.Bloch и соавт.: 1) сухой кератоконъюнктивит- 2) ксеростомия- 3) РА или другие ДБСТ. Такой критерий, как ксеростомия, предложенный данными авторами, требовал более четкой расшифровки, так как сухость рта наблюдается при различных состояниях и у здоровых лиц отмечаются значительные вариации в функции слюнных желез.



В отечественные критерии БШ и СШ было введено понятие паренхиматозного сиалоаденита, который диагностировался с помощью сиалографии наряду с функциональным исследованием секреции околоушных слюнных желез методом стимулированной сиалометрии.

Изучение большого количества больных с поражением слюнных и слезных желез показало, что для диагностики БШ и СШ целесообразно учитывать следующий симптомокомплекс клинико-лабораторных проявлений:

• артралгии или значительно реже артриты мелких суставов кистей;
• рецидивирующий сиалоаденит или постепенное увеличение слюнных желез;
• сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пришеечного кариеса;
• рецидивирующий хронический кератоконъюнктивит;
• синдром Рейно, стойкое увеличение СОЭ (> 30 мм/ч);
• гипергаммаглобулинемия (> 20 относительных %);
• ревматоидный фактор (латекс-тест, титры > 1/80.

Хотя ни один из этих признаков не является строго специфичным для БШ и СШ, наличие четырех и более из указанных выше признаков позволяет в 80—90 % случаев заподозрить и в дальнейшем подтвердить с помощью специальных методов диагноз БШ и СШ.



Сопоставление сиалографических изменений и биоптатов слюнных желез при обследовании большого количества больных БШ и СШ показало, что имеется корреляция паренхиматозного сиалоаденита с очагово-диффузными или диффузными инфильтратами. Перидуктальный инфильтрат считается очаговым при наличии не менее 50 лимфоидных клеток- очагово-диффузным — если рядом с долькой, частично замещенной лимфоидной тканью, располагается относительно сохранная долька- диффузным — если рядом с долькой, почти полностью замещенной на инфильтрат, располагается долька, пораженная поствоспалительным склерозом или жировой тканью, т.е. при наличии более двух фокусов лимфоидной инфильтрации по шкале 1974 г. Ж.С.Гриншпана и др.

При невозможности проведения сиалографии диагноз БШ и СШ должен подтверждаться обнаружением перидуктальной очагово-диффузной или диффузной инфильтрации в биоптатах малых слюнных желез нижней губы.

Критерии диагноза БШ и СШ

В течение последних трех десятилетий было предложено несколько различных вариантов диагностических критериев (представлены ниже):

Бостон, Сан-Франциско (Medicine 44:187, 1965- Sjogren`s syndrome, ed. L.H.Smith, 1971- Oral Surg 39: 875, 1975- Sjogren`s syndrome, ed. S.S.Kassan, 1987).
Копенгаген (Allegry 36:139.1981- Scand. J. Rheumatol, Suppl. 61:29, 1986).
Япония, Токио (Sjogren`s disease Research Committee, Japan, 1977- Scand. J. Rheumatol, Suppl. 61:26, 1986). Греция (Scand. J. Rheumatol., 61:22,1986).
Сан-Диего (Scand. J. Rheumatol., Suppl. 61:28—30, 1986- Arthr. Rheum., 29:577, 1986- Rheumatic disease clinic of North America, 20:2:391—407.1994).
Москва (ВДНХ СССР, 1988. Методические рекомендации МЗ СССР, 1989- IV International Symposium on Sjоgren`s syndrome, 86, 1993).
Европейские критерии (Arthr. Rheum., 36:340, 1993).

В основе всех предложенных диагностических критериев, за исключением критериев Европейской исследовательской группы, лежат признаки, предложенные в 1965 г. K.Bloch и соавт., в 1968 г. — T.E.Feltkamp и A.L.van Rossum, которые впервые ввели понятия «вероятного» и «определенного» СШ. В первой монографии, посвященной различным аспектам СШ, в 1971 г. M.A.Shearn утверждал, что «определенный» СШ может быть диагностирован при наличии: а) объективных признаков СКК- б) характерных морфологических изменений в биоптатах слюнных и слезных желез, а «вероятный» СШ — при наличии двух из следующих трех проявлений: 1) рецидивирующее или хроническое, «идиопатическое» увеличение слюнных желез- 2) «необъяснимая» ксеростомия- 3) ДБСТ.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук