Увеличение слюнных желез основные сведения

Видео: Гарнитура, передающая звук через кости

В верхних отделах дыхательных путей и пищеварительного тракта имеется большое количество железистой ткани, секретирующей слюну.

Крупные скопления ее образуют околоушные, подчелюстные и подъязычные слюнные железы.

Не менее важны в функциональном отношении малые слюнные железы, представленные микроскопическими скоплениями железистой ткани в подслизистом слое верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Изолированное увеличение одной из слюнных желез может быть вызвано воспалительным процессом, опухолью или закупоркой слюнного протока. На основании тщательно собранного анамнеза, физикального обследования и соответствующих лабораторных анализов врач обычно может сразу поставить правильный диагноз. Множественное диффузное увеличение слюнных желез, как правило, является симптомом системного заболевания.

Паротит может быть вирусным или бактериальным. Наиболее часто возбудителем вирусного паротита бывает вирус свинки. Свинка высококонтагиозна, но приблизительно у 25% инфицированных субъектов клинических симптомов заболевания не возникает. У 80—90 % взрослой популяции имеются серологические признаки перенесенной инфекции.

Чаще всего свинка возникает в возрасте 6—10 лет, хотя встречается и у взрослых. Максимально контагиозным является период сразу после развития паротита, однако слюна больного может быть вирулентной за несколько дней до развития паротита и до 2 нед после его исчезновения.

В типичных случаях паротит развивается внезапно, хотя иногда ему предшествуют недомогание, анорексия, першение в горле, лихорадка. Иногда припухлость околоушных слюнных желез может быть первым признаком заболевания. Как правило, отечность исчезает приблизительно через неделю после максимального развития симптомов. При свинке обычно отмечается диффузный отек околоушной железы без повышения температуры и гиперемии кожи над ней.

Иногда при свинке увеличиваются не околоушные, а подчелюстные слюнные железы, что может затруднять постановку диагноза. Интересно, что приблизительно у 1/3 лиц, заболевших свинкой, поражается только одна околоушная слюнная железа- кроме того, в редких случаях свинкой поражаются яички, поджелудочная железа, центральная нервная система.

Клинический диагноз свинки обычно ставят только на основании клинических симптомов, хотя окончательным подтверждением диагноза служит выделение вируса. С помощью иммунофлюоресцентного метода можно обнаружить положительную реакцию на культуре клеток.

Титр комплементфиксирующих антител достигает пика через 2—3 нед после начала заболевания и остается повышенным на протяжении 6 нед, а затем несколько снижается и сохраняется на таком уровне на протяжении многих лет. Для проведения этого анализа берут две пробы плазмы крови с интервалом 2—3 нед. В диагностике острой свинки кожные пробы бесполезны.

Бактериальный паротит может наблюдаться в любых возрастных группах. Рецидивирующий бактериальный паротит у детей обычно указывает на аномалию собирающих слюнных протоков, которая сопровождается стазом и инфекцией. У больных преклонного возраста, напротив, бактериальный паротит является осложнением дегидратации.

Поражение слюнных желез аутоиммунным процессом может приводить к разрушению железистой ткани и к мешотчатому расширению протоков (сиалэктазия). В результате возникает застой слюны, что приводит к рецидивам паротита.

Аналогичным образом закупорка слюнных протоков камнями (сиалолитиаз) может сопровождаться острым набуханием и болезненностью в области слюнной железы, особенно в случае присоединения инфекции. Во всех перечисленных случаях наиболее частым возбудителем острого бактериального паротита является золотистый стафилококк.

В большинстве случаев острого инфекционного паротита диагноз можно поставить довольно легко (рис. 164).

Рис. 164. Внезапно развившаяся в проекции левой околоушной слюнной железы болезненная отечность с диффузной гиперемией и индурацией кожи.
Этим симптомам сопутствовали лихорадка и лейкоцитоз. При пальпации протока околоушной железы получено гнойное отделяемое. В дальнейшем лечение паротита потребовало хирургического дренирования и внутривенного введения антибиотиков.

Дифференциальная диагностика затрудняется в случаях хронического воспаления слюнных желез, сопровождающегося их увеличением. В этом случае инфекцию приходится прежде всего дифференцировать с хроническим неопухолевым увеличением слюнных желез.

Для обозначения подобных состояний используют различные термины (например, «болезнь Микулича»), но лучше всего, вероятно, пользоваться названием «доброкачественные лимфоэпителиальные заболевания». Эта патология чаще всего наблюдается у женщин средних лет.

Диффузное увеличение слюнных желез сопровождается умеренными болезненными ощущениями в покое и при пальпации. При этом возможны периодические приступы более острых болей, сопровождающиеся увеличением железы.

По мере прогрессирования заболевания наблюдается атрофия ацинусов железы и инфильтрация лимфоцитами ткани вокруг протоков. Расширение протоков приводит к ухудшению их опорожнения и задержке секрета, что может обнаруживаться при сиалографии в виде точечных сиалэктазий (рис. 165). По мере прогрессирования заболевания в железе могут развиваться полости.

Рис. 165. Сиалограмма околоушной железы.
Видны точечные расширения слюнных протоков, которые являются ранний симптомом доброкачественного лимфоэпителиального заболевания. По мере прогрессирования процессе наблюдается дальнейшее разрушение протоков, приводящее к задержке слюны.

Шегрен указывает на частое сочетание увеличения слюнных желез с сухим кератоконъюнктивитом и ксеростомией. В настоящее время очевидно, что другие коллагеновые заболевания также могут сопровождаться доброкачественными лимфоэпителиальными заболеваниями слюнных желез.

К ним относятся системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, полимиозит. У больных, страдающих этими заболеваниями, могут быть различные другие клинические симптомы в виде лейкопении, гемолитической анемии, спленомегалии. Хроническое течение такого процесса, как правило, не позволяет спутать его со свинкой.

Увеличение слюнных желез при аутоиммунных заболеваниях, гистологически неотличимо от изменений при доброкачественном лимфоэпителиальном заболевании. Аутоиммунным процессом обычно поражаются все слюнные железы, включая малые, однако поскольку околоушные железы самые крупные и наиболее заметные, то и патология в них обнаруживается раньше.

Во многих случаях увеличения слюнных желез точный диагноз невозможно поставить без гистологического исследования биопсионной пробы. Среди слюнных желез чаще всего поражаются опухолями околоушные железы, но, к счастью, приблизительно 3/4 из этих опухолей доброкачественные.

Опубликованы данные ретроспективного исследования тканей 140 больных, подвергшихся паротидэктомии в клинике болезней уха, горла и носа в Питтсбурге (США). В 73% случаев удаления околоушных слюнных желез были обнаружены опухоли, в остальных 27%—воспалительные или кистозные процессы. Приблизительно 80% опухолей околоушной железы оказались доброкачественными, остальные 15—20%—злокачественными.

Увеличение подчелюстной слюнной железы обычно бывает обусловлено закупоркой выводящего протока камнями, сгустками секрета или хроническим воспалительным процессом (рис. 166).

Рис. 166. Опухоль под нижней челюстью, болезненная во время еды.
При обследовании обнаружен камень в протоке подчелюстной слюнной железы.

Это связано отчасти с тем, что отток из подчелюстной железы происходит вверх, против силы тяжести. Опухоли в надчелюстной железе встречаются гораздо реже, чем в околоушной.

При исследовании удаленных тканей у 110 больных, подвергшихся иссечению подчелюстной слюнной железы по поводу объемного образования, у 85 % больных обнаружены неопухолевые процессы. Подавляющее большинство из них оказались воспалительными.

Подчелюстная железа редко поражается опухолями, хотя приблизительно 50% из опухолей подчелюстных желез оказываются злокачественными.

Подъязычные слюнные железы редко поражаются опухолями или воспалительным процессом. Однако, что интересно, приблизительно 80% опухолей подъязычных слюнных желез злокачественные. Поэтому не подлежит сомнению, что, обнаружив объемное образование в области дна ротовой полости, необходимо провести раннее и возможно более активное обследование, которое обычно требует хирургического удаления и биопсии.

Воспалительные процессы редко встречаются в подъязычных железах, вероятно, в связи с очень малой длиной их протоков. Иногда наблюдается закупорка протоков, которая проявляется в виде тонкостенной кисты с прозрачными стенками. Эти образования обнаруживаются в области дна рта и их называют ранулой (рис. 167).

Рис. 167. Ранула, возникшая при закупорке подчелюстного протока слюнной железы.
Она проявляется в виде тонкостенной кисты на дне ротовой волости, обнаруживаемой при осмотре и пальпации.

Повсюду в слизистой верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта содержатся мелкие фокусы железистой ткани, называемые малыми слюнными железами. Подсчитано, что у большинства людей имеется от 500 до 1000 таких желез.

Наиболее плотно они располагаются на небе и языке, встречаются также в полости носа, костных синусах, глотке, гортани, губах и слизистой щек. Закупорка протоков проявляется развитием маленькой «кисты», которая может быть обнаружена случайно у лиц, не предъявляющих никаких жалоб.

Опухоли малых слюнных желез встречаются редко. Однако большинство авторов полагают, что приблизительно 50% таких опухолей злокачественные. Среди остальных 50% обычно преобладают доброкачественные плеоморфные аденомы (рис. 168).

Рис. 168. Бессимптомное объемное образование на небе, покрытое неизмененной, гладкой слизистой оболочкой (стрелки).
Необходимы тщательный осмотр и пальпация. В данном случае обнаружена мягкая опухоль, которая является доброкачественной плеоморфной аденомой, ее следует дифференцировать с располагающимся по средней линии и обладающим костной плотностью выростом твердого неба.