Увеличение слюнных желез. Физикальное обследование

Видео: Пальпация лимфатических узлов, щитовидной железы Перкуссия, пальпация легких

Физикальное обследование

Подробное описание анатомических особенностей слюнных желез не является целью настоящего раздела, хотя необходимо заметить, что для того, чтобы правильно интерпретировать обнаруженные клинические симптомы и признаки, нужно хорошо знать нормальные показатели и анатомические варианты строения слюнных желез.

Начиная осмотр больного с увеличением слюнной железы, необходимо прежде всего выяснить, действительно ли у него имеется увеличение слюнной железы или же увеличена какая-то из соседних структур.

Иногда даже очень опытный специалист не может сразу дифференцировать эти образования.

Небольшой увеличенный лимфатический узел или киста может находиться непосредственно рядом с паренхимой околоушной слюнной железы и даже внедряться в нее.

Околоушная железа

Удобно пользоваться делением околоушной железы на три сегмента, между которыми нет четких анатомических границ. Тем не менее для патологии каждого из сегментов характерны свои клинические симптомы, обусловленные природой анатомических структур, с которыми соприкасается данный сегмент.

«Поверхностная доля» околоушной железы включает ткань, расположенную латеральнее лицевого нерва. Объемные образования этой доли, как правило, представлены в виде «шишки», располагающейся над углом н восходящей ветвью нижней челюсти (рис. 171).

Рис. 171. Бессимптомное образование в поверхностной доле околоушной железы.
Образование существовало много месяцев до обращения больного к врачу. При обследовании обнаружена доброкачественная плеоморфная аденома.

«Хвост» околоушной железы представлен небольшим участком железистой ткани, расположенным кзади от угла нижней челюсти. Эту долю очень легко пальпаторно спутать с увеличенным лимфатическим узлом на шее. «Глубокая» доля околоушной железы образована тканью, расположенной медиальнее лицевого нерва.

В норме эта доля расположена сразу за восходящей ветвью нижней челюсти. Опухолевые образования глубокой доли могут распространяться в окологлоточное пространство и часто проявляются в виде объемного образования в полости рта (рис. 172).

Рис. 172. В полости рта в левой половине мягкого неба (стрелки) обнаруживается объемное образование, покрытое неизмененной слизистой оболочкой.
При бимануальной пальпации возникло подозрение о том, что образование связано с околоушной слюнной железой, которое впоследствии подтвердилось.

С помощью бимануальной пальпации такого образования извне и из полости рта внимательный исследователь может обнаружить, что образование связано с околоушной железой (рис. 173).

Рис. 173. Усиленная компьютерная томограмма околоушной железы.
Видны анатомические границы патологического образования в глубокой доле околоушной железы (стрелки). Одновременное томографией проведена сиалография, она помогла выявить границу нормальной ткани железы у латерального края опухоли. Медиальный край опухоли сдавливает носоглотку, нарушая дыхание.

Всегда важно дифференцировать диффузное увеличение околоушной слюнной железы от ограниченного узла или объемного образования в его паренхиме. Диффузное увеличение околоушной железы, как правило, бывает неопухолевого происхождения, а отдельный узел чаще всего представляет собой опухоль. Наиболее часто встречающейся опухолью околоушной железы является плеоморфная аденома.

Точный гистологический диагноз не всегда удается поставить сразу у постели больного, хотя, как правило, можно найти определенные ключевые симптомы, позволяющие заподозрить правильный диагноз. Как упоминалось выше, большая часть опухолей околоушной железы являются доброкачественными.

Характер роста злокачественных опухолей тоже может напоминать рост доброкачественных образований, но и в этих случаях существует ряд тонких различий. Быстрота роста, болезненность, спаянность с кожей или глубокими структурами представляют собой довольно опасные симптомы.

Наиболее устойчивым симптомом злокачественности является парез или паралич лицевого нерва. Поражение лицевого нерва при объемных образованиях околоушной железы почти всегда является признаком злокачественности. Впрочем паралич лицевого нерва при большинстве злокачественных опухолей околоушной железы наблюдается редко.

Клиническое исследование околоушной железы нельзя считать полным без изучения ее секрета. При надавливании на железу сзади можно отметить выделение секрета из устья ее протока, расположенного сразу у второго коренного зуба верхней челюсти (рис. 174).

Рис. 174. Расположение устья протока околоушной слюнной железы у второго коренного зуба верхней челюсти.

Гнойное отделяемое служит симптомом инфекционного процесса. Отсутствие секрета — важный клинический признак и может указывать на закупорку протока.

Подчелюстная железа

Нередко бывает трудно дифференцировать увеличение подчелюстной слюнной железы от соседних объемных образований, например увеличенного лимфатического узла. Дифференцированию помогает бимануальное исследование.

Пальцем одной руки в перчатке пальпируют подчелюстную железу из полости рта, а второй рукой ее пальпируют снаружи (рис. 175).

Рис. 175. Бимануальная пальпация подчелюстной железы.
С ее помощью можно отличить, исходит объемов образование из железы или просто соприкасается с ней. Аналогичным образом можно обнаружить камни в протоке железы.

С приобретением опыта удается довольно отчетливо пропальпировать протоки железы и саму железу. На основании обследования исследователь обычно может прийти к выводу, является ли объемное образование подчелюстной слюнной железой или лимфатическим узлом (рис. 176).

Рис. 176. Бессимптомная опухоль в правой подчелюстной области у больного 46 лет.
При бимануальной пальпации установлено, что опухоль прилежит к железе, но не связана с ней. При гистологическом исследованию образование оказалось липомой.

Необходимо также исследовать секрет подчелюстной железы. Нередко удается пропальпировать камни в собирающих протоках подчелюстной железы.

В характерных случаях инфицирование подчелюстной или околоушной слюнных желез проявляется в виде болезненности, лихорадки, болей при пальпации, гиперемии, индурации кожи, расположенной над железой.

Подъязычная железа и малые слюнные железы

Подробное клиническое исследование подъязычных и малых слюнных желез требует определенного опыта в методиках осмотра рта, глотки, гортани, носоглотки. Нередко удается пропальпировать патологическое образование, и такую попытку всегда следует предпринимать.

Этим методом довольно легко обнаружить кисты малых слюнных желез. При обнаружении твердых подслизистых узелков нужно заподозрить опухолевый процесс.