Дифференциальная диагностика болей височно-нижнечелюстного сустава. Острый гнойный артрит

Острый гнойный артрит

Заболевание вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие возбудители, которые распространяются на элементы сустава по контакту (при остеомиелите ветви нижней челюсти, паротите, флегмоне околоушно-жевательной области, остром гнойном отите и др.), прямым путем при ранениях, травмах, лимфогенным или гематогенным путем из соседних гнойных очагов, например, при ангине и других заболеваниях.

В полости сустава появляется серозный, гнойный или, гнойно-геморрагический экссудат. Характер экссудата определяется возбудителем и стадией развития процесса. При остром гнойном артрите может наступать расплавление хрящевого покрова головки, суставного бугорка, гнойная инфильтрация суставной сумки и появление некротических очагов в синовиальной оболочке.

В запущенных случаях отмечают признаки деструкции кортикального слоя костных элементов сустава, т. е. развивается остеоартроз височно-нижнечелюстного сочленения. Различают неспецифические артриты, вызванные гноеродной микрофлорой, и специфические артриты височно-нижнечелюстного сустава, которые могут развиваться после любого общего инфекционного заболевания (сифилис, гонорея, брюшной тиф, корь, дизентерия, скарлатина и др.).

По наблюдениям многих авторов [Егоров П. М., Карапетян И. С, 1978- Fassauer Н., Bethmann W., Begemeier J., 1977, и др.], острые гнойные артриты являются редкими заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Клиническая картина определяется стадией процесса, вирулентностью инфекции, а также тяжестью первичного заболевания (отит, флегмона, паротит, остеомиелит и др.), осложнением которого является острый гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава.

Как и в других суставах, при поражении капсулы отмечаются отек мягких тканей и боли в области сустава, усиливающиеся при любых движениях нижней челюсти. Это приводит к ограничению подвижности нижней челюсти. При пальпации сустава со стороны наружного слухового прохода или снаружи отмечается резкая боль. Общие явления (повышение температуры, изменение картины крови и др.) часто выражены слабо Дли отсутствуют.

При СБД отсутствуют признаки воспалительного процесса и боль при пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава. Для СБД характерна боль не в суставе, а в области мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Травматический артрит возникает при ударе или другой травме, когда действующая сила была недостаточной, чтобы вызвать перелом суставного отростка или его головки. В этих случаях обычно наступает ушиб мягких тканей в области сустава. Для определения характера травмы необходимо внимательно собрать анамнез, провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больного.

При ушибе мягких тканей в области височно-нижнечелюстного сустава отмечаются боль, ограничение подвижности нижней челюсти, иногда отек, гематома, ссадины. На рентгенограммах отсутствуют изменения со стороны нижней челюсти и костных элементов сустава. Указание в анамнезе на травму или ушиб поможет установить правильный диагноз.

Перелом нижней челюсти

При одностороннем переломе мыщелка во время открывания рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. Открытый прикус только во фронтальном отделе свидетельствует о двустороннем переломе мыщелковых отростков. При переломе головки и ветви нижней челюсти без смещения отломков ценные сведения можно получить при нагрузке на нижнюю челюсть.

Давление на подбородок спереди назад или на угол нижней челюсти снизу вверх вызывает боль в области расположения линии перелома. При смещении отломков пальпаторно в этом месте можно определить неровные контуры кости и костные выступы. Одиночный или множественный характер перелома нижней челюсти можно определить также при помощи деревянного шпателя.

На стороне перелома больной не может удержать шпатель между боковыми зубами. Если он не может удержать шпатель между передними зубами или между боковыми зубами с двух сторон, то это говорит о двустороннем переломе нижней челюсти в области тела, ветви или мыщелкового отростка нижней челюсти. Особенности расположения линии перелома и направление смещения отломков определяют на рентгенограммах нижне- челюсти. Перечисленные признаки отсутствуют при СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава

Развивается медленно, часто протекает бессимптомно даже при значительном поражении сустава. Ранними симптомами являются боль и некоторая тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава. Тугоподвижность может временно проходить, а затем, чаще в конце дня, появляться вновь. При движениях нижней челюсти возникает хруст в височно-нижнечелюстном суставе.

При пальпации определяют боль только в области височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме часто имеется эрозия кортикальной пластинки головки, реже бугорка или уплотнение кортикальной пластинки, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки нижней челюсти [Егоров П. М., Карапетян И. С,. 1982]. Эти симптомы отсутствуют при СБД.



Ревматоидный артрит является системным заболеванием организма с ранним симметричным эрозивным поражением, главным образом мелких суставов стоп и кистей. При ревматоидном артрите обнаруживают ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, повышение температуры тела, общую слабость, потерю массы тела. Эти симптомы не наблюдают при СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Острый гнойный отит (эпимезогипотимпанит)

При остром гнойном отите возникает резкая боль в ухе, понижение слуха, отсутствие светового конуса, отек и гиперемия барабанной перепонки, а при ее перфорации в наружном слуховом проходе обнаруживают гнойные выделения. Движения нижней челюсти безболезненны в полном объеме. Указанные признаки отсутствуют при СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Фурункул наружного слухового прохода, евстахеит

Для фурункула наружного слухового прохода характерна постоянная резкая боль отечных, гиперемированных кожных покровов суженного наружного слухового прохода. Боль усиливается при надавливании на козелок.

Эти симптомы не наблюдаются при СБД височно-нижнечелюстного сустава. При евстахеите появляется шум в ушах, понижается слух. Во время отоскопии /обнаруживают тусклые втянутые барабанные перепонки, отсутствие светового конуса.

Заболевания слюнных желез

Острые гнойные воспалительные процессы, обострения хронических воспалительных процессов, слюннокаменная болезнь и злокачественные новообразования слюнных желез, как правило, сопровождаются лицевой болью.

Острый гнойный или хронический воспалительный процесс чаще других поражает околоушную железу. Характер болей, возникающих в начальный период развития гнойного паротита, иногда напоминает СБД, височно-нижнечелюстного сустава.

Однако острый гнойный паротит сопровождается припухлостью мягких тканей над околоушной железой, повышением температуры тела, гиперемией, отеком в области устья околоушного (стенонова) протока и выделением из него мутной или. гнойной слюны. Для хронического паротита характерно-длительное лечение и периодическое обострение процесса с появлением признаков острого паротита.

Эти симптомы не отмечаются при СБД. При слюннокаменной. болезни часто во время еды одновременно с припухлостью пораженной железы появляется боль. Иногда она. распространяется на ухо, висок. Через некоторое время после еды боль прекращается, припухлость спадает. Такая картина может многократно повторяться.

При рентгенографии и бимануальной пальпации обнаруживают различных размеров и формы инородные тела (слюнные камни), расположенные в выводных протоках или слюнных железах. Нередко к слюннокаменной болезни присоединяется воспалительный процесс. В этих случаях появляется клиническая картина острого гнойного воспалительного процесса слюнной железы (субмаксиллит или паротит).

Обострение хронического,чаще паренхиматозного, паротита сопровождается болью в пораженной железе. Из анамнеза удается выяснить, чго боль и припухлость появлялись многократно. При пальпации определяют увеличенную болезненную слюнную железу. Во время массирования железы из устья ее протока выделяется мутная или гнойная слюна.

При искусственном контрастировании (введении в выводной проток йодолипола или другого рентгеноконтрастного вещества) на рентгенограмме обнаруживают много мелких полостей в толще железы. Эти симптомы не встречаются при СБД.

При поражении околоушной слюнной железы злокачественными новообразованиями [цистаденоидная карцинома (цилиндрома), эпидермоидная карцинома и др.] часто возникает боль, которая постепенно нарастает, по мере увеличения опухоли. В толще железы обнаруживают постоянно увеличивающуюся припухлость. Появляется парез или паралич мимических мышц. Иногда из выводного протока выделяется слюна с примесью крови. При искусственном контрастировании и на рентгенограмме рисунок выводных протоков напоминает картину «засохшего дерева». Характер новообразования устанавливают при помощи пункции или биопсии. Перечисленные симптомы отсутствуют при СБД.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян