Дифференциальная диагностика болей височно-нижнечелюстного сустава

Видео: Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава ВНЧС - лечение и самопомощь

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД) имитирует многие заболевания сустава, окружающих его органов и тканей, различные поражения полости рта, лица и шеи.

Поэтому, вероятно, многие пациенты с СБД ходят от одного врача к другому в поисках облегчения от головных болей и болей в области шеи, от «артрита» и «невралгии» различных ветвей тройничного нерва.

Нередко даже компетентный специалист, не найдя каких-либо органических изменений, принимает ее за боль психогенного происхождения.

Указанные диагнозы иногда не соответствуют действительности и, следовательно, не раскрывают истинного смысла многих заболеваний, связанных с височно-нижнечелюстным суставом, затрудняют поиска эффективных методов лечения.

По наблюдениям ряда авторов [Рабухина Н. А., 1966- Schwartz L., 1959- Schwartz L., Chayes С, 1969, и др.] и нашим данным, более чем у 90 % людей патологические явления в области височно-нижнечелюстного сустава не имеют ничего общего с воспалительными процессами этого сочленения. Весьма видное место при этом занимают различные дисфункции и болезненный спазм отдельных участков жевательных мышц [Егоров П. М., Карапетян И. С, 1975- Schwartz L., 1959].

Частое появление болей в области лица, челюстей и языка, многообразие причин, вызывающих эти боли, и большое число диагностических ошибок диктуют необходимость подробного обсуждения вопросов, касающихся дифференциальной диагностики СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Мы провели анализ диагностических ошибок СБД височно-нижнечелюстного сустава у 228 больных, в том числе у 42 мужчин и 186 женщин в возрасте от 16 до 76 лет. Сопоставление диагнозов направивших лечебных учреждений с диагнозом, установленным в клинике, показало, что вместо СБД височно-нижнечелюстного сустава в направлениях были указаны следующие неправильные диагнозы: у 50 % больных — артрит височно-нижнечелюстного сустава, у 10,9 % — невралгий различных ветвей тройничного нерва, у 9,1 %—хронический артрит, у 6,4 % — артроз височно-нижнечелюстного сустава, у 3,6 % — артрозо-артрит височно-нижнечелюстного сустава, у 8,4 % были указаны такие диагнозы, как заболевание височно-нижнечелюстного сустава, мышечный спазм, щелкающий нижнечелюстной сустав, ограниченное открывание рта, паротит, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости и др. У 11,6 % больных в направлении диагноз не был указан.

Как выяснилось из анамнеза, многим больным Длительное время проводилось нерациональное лечение. В полость височно-нижнечелюстного сустава многократно вводили эмульсию гидрокортизона ацетата, антибиотики и другие медикаменты, не показанные при СБД височно-нижнечелюстного сустава.

В ряде случаев после такой терапии возникала деструкция головки нижней челюсти, что приводило к еще большему нарушению функции сустава и к усилению болей. Ряд больных с СБД височно-нижнечелюстного сустава вследствие ошибочной диагностики длительное время получали лечение якобы по поводу невралгии тройничного нерва медикаментозными средствами, новокаиновыми блокадами или алкоголизацией чувствительных ветвей тройничного нерва. У этих больных нередко возникали явления неврита, что в значительной степени ухудшало состояние больного и прогноз заболевания.

Таким образом, существует определенная недооценка роли и значения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в происхождении лицевых болей. Причина этого, как нам кажется, заключается прежде всего в том, что при многих заболеваниях лица, полости рта, челюстей, зубов, языка, шеи и других органов отмечается иррадиация болей в область височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.



Со всеми этими заболеваниями приходится дифференцировать СБД височно-нижнечелюстного сустава. Клиническая картина СБД и ряда сходных заболеваний (синдром Сладера, Сикара и др.) часто бывает настолько неясной и запутанной, что для оценки отдельных симптомов требуется большой клинический опыт.

Кроме того, следует отметить, что изменение функции нижней челюсти возникает при поражении любого звена сложного височно-нижнечелюстного комплекса. Так, ограничение подвижности нижней челюсти, как правило, развивается при артритах височно-нижнечелюстного сустава, при абсцессах и флегмонах околоушно-жевательной, височной областей, крыловидно-челюстного парафарингеального пространства, челюстно-язычного желобка и при остеомиелите ветви нижней челюсти.

Сведение челюстей является одним из признаков затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, периостита нижней челюсти в области нижних больших коренных зубов, а также симптомом злокачественных новообразований, развивающихся в области ветви нижней челюсти, жевательных мышц и в области височно-нижнечелюстного сустава. Ограниченное открывание рта возникает при ушибе мягких тканей сустава или жевательных мышц.

Травма и воспалительные процессы в области сустава и мягких тканей, окружающих ветвь нижней челюсти, иногда приводят к образованию рубцов, которые длительное время могут ограничивать открывание рта. Большие функциональные нарушения отмечаются при переломе в различных отделах нижней челюсти, в особенности в области ветви и ее мыщелкового отростка.



Ограничение подвижности нижней челюсти нередко возникает после мандибулярной анестезии. Это связано со значительной травмой иглой волокон височной, внутренней, наружной, а иногда и жевательной мышц, с повреждением иглой сосудов, с последующим образованием гематомы.

Диагностические трудности часто увеличиваются в связи с тем, что не всегда удается выяснить каузальный генез СБД височно-нижнечелюстного сустава. На фоне перечисленных объективных неблагоприятных факторов появлению диагностических ошибок в значительной степени способствует также недостаточное знакомство врачей с вопросами клиники и лечения СБД.

Сведения о них до сих пор отсутствуют не только в учебниках и руководствах по стоматологии [Курляндский В. Ю., 1977- Гаврилов Е. И., Оксман И. М., 1978- Дунаевский В. А., 1979, и др.]. но и в специальных монографиях, касающихся заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [Рабухина Н. А., 1966- Гинали В. Н., 1966, и др.], невралгии тройничного нерва [Штернберг О. А., 1961, Ерохина Л. Г., 1973- Карлов В. А., Савицкая О. Н., 1980- Смирнов В. А., 1976, и др.]. Следовательно, многие практические врачи лишены возможности познакомиться с клиникой и дифференциальной диагностикой СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Для СБД височно-нижнечелюстного сустава характерна многообразная симптоматика. Поэтому при обследовании больного нельзя упускать из вида состояние центральной нервной системы, височно-нижнечелюстного сустава, органов полости рта, окклюзии зубов и прежде всего состояние жевательных мышц. Без тщательного обследования функции жевательных мышц трудно установить правильный диагноз и составить план лечения.

В клинической картине СБД можно выделить периоды: 1) дисфункции, 2) болезненного спазма жевательных мышц и 3) выздоровления или длительного течения. В последнем случае отмечается периодическая смена первого и второго периодов или длительная болезненность жевательных мышц. В первом периоде определяют щелканье и подвывих в суставе, смещение нижней челюсти вперед или в сторону при открывании рта.

Этот период иногда самопроизвольно заканчивается выздоровлением или продолжается длительное время. Нередко он сменяется вторым периодом, при котором появляются ограничение движений нижней челюсти и боль в отдельных участках височной, жевательной, латеральной и медиальной крыловидных мышц.

Обычно боль усиливается при движениях нижней челюсти. У некоторых больных возникает рефлекторный болезненный спазм трапециевидной мышцы, а также верхнего отдела грудиноключично-сосцевидной мышцы. Боль нередко иррадиирует в ухо, затылок, шею, плечо и даже в кисть на больной стороне.

Итак, СБД височно-нижнечелюстного сустава можно диагностировать на основании обнаружения при пальпации участков болезненного спазма жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти и симптомов ее дисфункции. Контролем правильности установленного диагноза служит блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по способу Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие этого прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти.

Этиологическими факторами дискоординации сокращений и болезненного спазма мышц, по-видимому, могут быть такие состояния, как эмоциональное напряжение, парафункции, бруксизм, изменение прикуса, дефекты зубных рядов, нераспознанные или не полностью репанированные переломы скуловой кости, дуги и венечного отростка, головки или шейки нижней челюсти.

В результате этого может возникнуть нефизиологическое напряжение элементов сустава, жевательных мышц, появляются признаки их перегрузки и дисфункции. Выявление этиологических моментов в возникновении заболевания имеет важное значение для составления плана лечения.

Дифференциальную диагностику обычно проводят в двух направлениях: с различными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и с лицевыми болями. Наиболее трудной является дифференциальная диагностика с лицевыми болями. Боль является симтомом многих заболеваний клетчатки, мышц, зубов, ушей, суставов, полости рт.а, околоносовых пазух, слюнных желез и других органов лица.

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо дифференцировать с невралгией ушно-височного нерва (синдром Фрея), барабанного нерва (синдром Рейхерта), языкоглоточного нерва (синдром Сикара), крылонебного узла (синдром Сладера), носоресничного нерва (синдром Шарлена), коленчатого узла, синдромом шиловидного отростка, височным артериитом, шейным остеохондрозом, острым гнойным артритом, остеоартритом (деформирующий артроз) височно-нижнечелюстного сустава.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян