X-xii пары черепных нервов

X пара — блуждающие нервы

Блуждающий нерв (п. vagus), смешанный, развивается в связи с четвертой-пятой жаберными дугами, широко распространяется благодаря чему и получил свое название. Иннервирует дыхательные органы, органы пищеварительной системы (до сигмовидной ободочной кишки), щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов (рис. 1).

Рис. 1. Блуждающий нерв:

1 — дорсальное ядро блуждающего нерва- 2 — ядро одиночного пути- 3 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва- 4 — двойное ядро- 5 — краниальный корешок добавочного нерва- 6 — блуждающий нерв- 7 — яремное отверстие- 8 — верхний узел блуждающего нерва- 9 — нижний узел блуждающего нерва- 10 — глоточные ветви блуждающего нерва- 11 — соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва- 12 — глоточное сплетение- 13 — верхний гортанный нерв- 14 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва- 15 — наружная ветвь верхнего гортанного нерва- 16 — верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва- 17 — нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва- 18 — левый возвратный гортанный нерв- 19 — трахея- 20 — перстнещитовидная мышца- 21 — нижний констриктор глотки- 22 — средний констриктор глотки- 23 — шилоглоточная мышца- 24 — верхний констриктор глотки- 25 — нёбно-глоточная мышца- 26 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 — слуховая труба- 28 — ушная ветвь блуждающего нерва- 29 — менингеальная ветвь блуждающего нерва- 30 — языкоглоточный нерв

Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и автономные парасимпатические и симпатические волокна, а также внутриствольные небольшие нервные узлы.

Чувствительные нервные волокна блуждающего нерва происходят от афферентных псевдоуниполярных нервных клеток, скопления которых формируют 2 чувствительных узла: верхний (ganglion superior), расположенный в яремном отверстии, и нижний (ganglion inferior), лежащий по выходе из отверстия. Центральные отростки клеток идут в продолговатый мозг к чувствительному ядру — ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii), а периферические — в составе нерва к сосудам, сердцу и внутренностям, где заканчиваются рецепторными аппаратами.

Двигательные волокна для мышц мягкого нёба, глотки и гортани берут начало от верхних клеток двигательного двойного ядра.

Парасимпатические волокна исходят из автономного дорсального ядра (nucleus dorsalis nervi vagi) и распространяются в составе нерва к мышце сердца, мышечной ткани оболочек сосудов и внутренностей. Импульсы, идущие по парасимпатическим волокнам, уменьшают частоту сердечных сокращений, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику трубчатых органов желудочно-кишечного тракта.

Автономные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренностям.

Как отмечалось, от блуждающего нерва в процессе развития отделяются языкоглоточный и добавочный нервы, поэтому блуждающий нерв сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным нервом и симпатическим стволом посредством соединительных ветвей.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы многочисленными корешками, сливающимися в общий ствол, который покидает череп через яремное отверстие. Далее блуждающий нерв идет книзу в составе шейного сосудисто-нервного пучка, между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже уровня верхнего края щитовидного хряща — между той же веной и общей сонной артерией. Через верхнюю апертуру грудной клетки блуждающий нерв проникает в заднее средостение между подключичными веной и артерией справа и впереди дуги аорты слева. Здесь он путем ветвления и связей между ветвями образует впереди пищевода (левый нерв) и позади него (правый нерв) пищеводное нервное сплетение (plexus oesophagealis), которое вблизи пищеводного отверстия диафрагмы формирует 2 блуждающих ствола: передний (tractus vagalis anterior) и задний (tractus vagalis posterior), соответствующие левому и правому блуждающим нервам. Оба ствола выходят из грудной полости через пищеводное отверстие, отдают ветви к желудку и заканчиваются рядом конечных ветвей в чревном сплетении. От этого сплетения по его ветвям распространяются волокна блуждающего нерва. На всем протяжении блуждающего нерва от него отходят ветви.

Ветви головного отдела блуждающего нерва.

1. Менингеальная ветвь (r. meningeus) начинается от верхнего узла и через яремное отверстие достигает твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

2. Ушная ветвь (r. auricularis) идет от верхнего узла по переднелатеральной поверхности луковицы яремной вены к входу в сосцевидный каналец и далее по нему к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. На своем пути образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервами.

Ветви шейного отдела блуждающего нерва.

1. Глоточные ветви (rr. pharyngeales) берут начало от нижнего узла или сразу под ним. Принимают тонкие ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола и между наружной и внутренней сонными артериями проникают к боковой стенке глотки, на которой вместе с глоточными ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

2. Верхний гортанный нерв (rr. laryngeus superior) ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 2). У большого рога подъязычной кости делится на две ветви: наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus). Наружная ветвь соединяется с ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и идет по заднему краю щитовидного хряща к перстнещитовидной мышце и нижнему констриктору глотки, а также непостоянно отдает ветви к черпаловидным и латеральной перстнечерпаловидной мышцам. Кроме того, от нее отходят ветви к слизистой оболочке глотки и щитовидной железе. Внутренняя ветвь более толстая, чувствительная, прободает щитоподъязычную мембрану и ветвится в слизистой оболочке гортани выше голосовой щели, а также в слизистой оболочке надгортанника и передней стенке носового отдела глотки. Образует соединительную ветвь с нижним гортанным нервом.

Рис. 2. Гортанные нервы:

а — вид справа: 1 — верхний гортанный нерв- 2 — внутренняя ветвь- 3 — наружная ветвь- 4 — нижний констриктор глотки- 5 — перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки- 6 — возвратный гортанный нерв;

б — пластинка щитовидного хряща удалена: 1 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва- 2 — чувствительные ветви к слизистой оболочке гортани- 3 — передняя и задняя ветви нижнего гортанного нерва- 4 — возвратный гортанный нерв

3. Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению.

4. Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва- участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

Ветви грудного отдела блуждающего нерва.

1. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) отходит от блуждающего нерва при его входе в грудную полость. Правый возвратный гортанный нерв огибает снизу и сзади подключичную артерию, а левый — дугу аорты. Оба нерва поднимаются в борозде между пищеводом и трахеей, отдавая ветви к этим органам. Конечная ветвь — нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) подходит к гортани и иннервирует все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок.

От возвратного гортанного нерва отходят ветви к трахее, пищеводу, щитовидной и паращитовидным железам.

2. Грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici) начинаются от блуждающего и левого гортанного возвратного нервов- участвуют в образовании шейно-грудного сплетения.

3. Трахейные ветви идут к грудному отделу трахеи.

4. Бронхиальные ветви направляются к бронхам.

5. Пищеводные ветви подходят к грудному отделу пищевода.

6. Перикардиальные ветви иннервируют перикард.

В пределах полостей шеи и груди ветви блуждающих, возвратных и симпатических стволов формируют шейно-грудное нервное сплетение, в составе которого выделяют органные сплетения: щитовидное, трахеалъное, пищеводное, легочное, сердечное:

Ветви блуждающих стволов (брюшная часть).

1) передние желудочные ветви начинаются от переднего ствола и образуют на передней поверхности желудка переднее желудочное сплетение;

2) задние желудочные ветви отходят от заднего ствола и формируют заднее желудочное сплетение;

3) чревные ветви отходят в основном от заднего ствола и принимают участие в формировании чревного сплетения;

4) печеночные ветви входят в состав печеночного сплетения;

5) почечные ветви формируют почечные сплетения.

XI пара — добавочный нерв

Добавочный нерв (п. accessories) в основном двигательный, отделившийся в процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями — блуждающей и спинномозговой — от соответствующих двигательных ядер в продолговатом и спинном мозге, Афферентные волокна подходят в ствол через спинномозговую часть от клеток чувствительных узлов (рис. 3).

Рис. 3. Добавочный нерв:

1 — двойное ядро- 2 — блуждающий нерв- 3 — краниальный корешок добавочного нерва- 4 — спинномозговой корешок добавочного нерва- 5 — большое отверстие- 6 — яремное отверстие- 7 — верхний узел блуждающего нерва- 8 — добавочный нерв- 9 — нижний узел блуждающего нерва- 10 — первый спинномозговой нерв- 11 — грудино-ключично-сосцевидная мышца- 12 — второй спинномозговой нерв- 13 — ветви добавочного нерва к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам- 14 — трапециевидная мышца

Блуждающая часть выходит черепным корешком (radix cranialis) из продолговатого мозга ниже выхода блуждающего нерва, спинномозговая часть формируется спинномозговым корешком (radix spinalis), выходящим из спинного мозга между задними и передними корешками.

Спинномозговая часть нерва поднимается к большому отверстию, входит через него в полость черепа, где соединяется с блуждающей частью и формирует общий ствол нерва.

В полости черепа добавочный нерв разделяется на две ветви: внутреннюю и наружную.

1. Внутренняя ветвь (r. internus) подходит к блуждающему нерву. Через эту ветвь в состав блуждающего нерва включаются двигательные нервные волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что чувствительные волокна также проходят в блуждающий и далее в гортанный нерв.

2. Наружная ветвь (r. externus) выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и идет сначала позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая последнюю, наружная ветвь направляется вниз и заканчивается в трапециевидной мышце. Образуются связи между добавочным и шейными нервами. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара — подъязычный нерв

Подъязычный нерв (п. hypoglossus) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра, находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4)- разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales), иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4. Подъязычный нерв:

1 — подъязычный нерв в одноименном канале- 2 — ядро подъязычного нерва- 3 — нижний узел блуждающего нерва- 4 — передние ветви 1—3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю)- 5 — верхний шейный узел симпатического ствола- 6 — верхний корешок шейной петли- 7 — внутренняя сонная артерия- 8 — нижний корешок шейной петли- 9 — шейная петля- 10 — внутренняя яремная вена- 11— общая сонная артерия- 12— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы- 13 — грудино-щитовидная мышца- 14 — груди-но-подъязычная мышца- 15 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы- 16 — щито-подъязычная мышца- 17 — подъязычно-язычная мышца- 18 — подбо-родочно-подъязычная мышца- 19— подбородочно-язычная мышца- 20— собственные мышцы языка- 21 — шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis), который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуется шейная петля (ansa cervicalis). От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей — высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин