Лечение ноцицептивной боли. Активация антиноцицепции

Активация антиноцицепции

Смещение баланса между активностью ноцицептивной и антиноцицептивной систем в сторону последней возможно фармпрепаратами, относящимися к различным классам, либо путем угнетения секреции возбуждающих аминокислот (глютамат, аспартат), либо активацией секреции тормозных (ГАМК).

Широкое применение в терапии соматогенной боли нашли агонисты а2-адренорецепторов.

Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов этого ряда является тизанидин.

Его анальгетическое действие связано с активацией спинальных пресинаптических а2-адренорецепторов, что ограничивает секрецию возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепторов.

Несомненным положительным свойством тизанидина является наличие седативного эффекта, что важно для нормализации сна у пациентов с острой и хронической болью. Кроме того, препарат обладает гастропротективным эффектом, за счет торможения желудочной секреции. Недавно в России зарегистрирована форма тизанидина с медленным (модифицированными высвобождением - Sirdalud MR (Сирдалуд MP).

В капсуле содержится 6 мг тизанидина, который медленно высвобождается в течение 24 часов. Фармакокинетика препарата более благоприятна, чем у обычного сирдалуда, так как позволяет поддерживать оптимальную концентрацию препарата в крови более длительное время, без высоких пиковых концентраций, вызывающих сонливость.

Таким образом, для одновременного подавления периферической и центральной сенситизации целесообразно одновременное назначение НПВП и Тизанидина, который одновременно нивелирует гастротоксичность, обладает седативным и миорелаксирующим эффектом.

Активация антиноцицепции возможна также путем потенцирования ГАМК-ергической передачи бензодиазепинами. Установлено наличие двух типов бензодиазепиновых рецепторов, рецепторы 1-го типа превалируют в мозжечке, бледном шаре и коре головного мозга, а рецепторы 2-го типа - в хвостатом ядре и скорлупе. В реализации анксиолитической активности принимают участие рецепторы 1-го типа, а 2 тип опосредует противосудорожное действие бензодиазепинов.

Бензодиазепиновые рецепторы локализованы на постсинаптических мембранах ГАМК-ергических систем ЦНС. Активация ГАМК-рецептора, выделившимся нейромедиатором, приводит к открытию этого канала, увеличению мембранной проницаемости для хлора и, следовательно, к гиперполяризации постсинаптической мембраны, ведущей к увеличению устойчивости клетки к возбуждающим сигналам. Бензодиазепины удлиняют возможность существования открытых ионных каналов в ответ на воздействие ГАМК. не влияя на число каналов и движение ионов хлора.

В последнее время уделяется большое внимание дефициту магния в генезе неврологических расстройств. Ион магния является физиологическим блокатором кальциевых каналов, связанных с NMDA-рецепторами. Дефицит магния проявляется сенситизацией рецепторов, в том числе и ноцицепторов, что может проявляться парестезиями сенситизацией нейронов ЦНС (синдром "беспокойных ног", повышенная контрактильность мышц, судороги, мышечно-скелетная боль).

Эффективным корректором магниевого дефицита является препараты, содержащие органические соли магния, например, магния лактат (Магнелис В6). Органические соли магния имеют высокую биодоступность при отсутствии побочных эффектов. Клинический опыт свидетельствует о необходимости коррекции магниевого дефицита при хронической боли.

Комбинированные анальгетики

Для лечения хронического болевого синдрома (ХБС) разной миологии определенный интерес представляют комбинированные препараты на основе апетаминофена в сочетании с малыми наркологически безопасными дозами слабых опиоидных анальгетиков - кодеина или трамадола. Эти комбинированные препараты превосходят по эффективности парацетамол в чистом виде и не относятся к наркотическим средствам.

Комбинация парацетамола (500мг), кодеина (8 мг) и кофеина (30мг), повышает качество аналгезии, достигаемой при изолированном применении такой же дозы парацетамола. Препарат представлен в виде таблеток и растворимых таблеток. Разовая доза составляет 1-2 таблетки (0,5 - 1,0 г в расчете на парацетамол), суточная до 6-8 таблеток (максимально 4 г парацетамола, 64 мг кодеина и 240 мг кофеина).

Эффективной является комбинация неопиоидного анальгетика парацетамола (325 мг) и опиоидного - трамадола (37,5 мг). Первый обеспечивает быстрое начало анальгетического эффекта, второй усиливает и пролонгирует его. Разовая доза составляет 1-2 таблетки, максимально (650 мг парацетамола и 75 мг трамадола), суточная -максимально 8 таблеток (2,6 г парацетамола и 300 мг трамадола).

У пациентов старше 75 лет интервал между приемом разовых доз анальгетика должен быть не менее 6 ч. Препарат эффективен при острых и хронических болевых синдромах средней интенсивности разного генеза. Противопоказаниями к назначению препарата являются печеночная и дыхательная недостаточность, эпилепсия, беременность, кормление грудью, одновременный прием алкоголя (усиливает токсическое действие на печень), седативных средств, препаратов, содержащих парацетамол и трамадол.

Все рассмотренные в данном разделе препараты относятся к разряду "ненаркотических". Следует подчеркнуть, что разные препараты этого ряда, применяемые с целью обезболивания, имеют разный спектр побочных свойств, что позволяет врачу в конкретной клинической ситуации подобрать и назначить больному наиболее безопасный из них с учетом индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний.

Сильнодействующие опиоиды

Ранее было сказано, что хроническая патологическая боль может становиться самостоятельным заболеванием, имеющим тяжелые последствия для многих органов и систем. Патологическая боль теряет свои защитные функции, она имеет дезадаптивное и патологическое значение для организма. Непреодолимая, тяжелая, патологическая боль вызывает психические и эмоциональные расстройства, дезинтеграцию деятельности ЦНС, нередкие суицидальные действия, структурно-функциональные изменения и повреждения во внутренних органах и сердечно-сосудистой системе, дистрофические изменения тканей, нарушение вегетативных функций и эндокринной системы, вторичный иммунный дефицит.

Для лечения хронической боли имеется большой арсенал ненаркотических анальгетиков. Но в тех ситуациях, когда их назначение лимитируется возникновением побочных эффектов (гастро, нефро- и гепатотоксичность) или исчерпывается их анальгетический потенциал, встает вопрос о возможности использования сильных опиоидных анальгетиков для лечения хронической неонкологической боли.

Врачи признали, что с юридической и этической точек зрения пациентам с хронической болью не может быть отказано в назначении опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание, опиоиды стали применяться для лечения боли при ревматоидном артрите, боли в спине, нейропатической боли.

Назначение опиоидных (наркотических) анальгетиков для лечения неонкологической боли возможно только тогда, когда врачи имеют высокую теоретическую подготовку и серьезный клинический опыт лечения хронических болевых синдромов. Врач должен уметь четко определить характер и причину боли, рассмотреть и использовать весь арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения конкретного пациента, включая хирургические.

Опиоидные анальгетики являются основным средством лечения стоматогенных болевых синдромов средней и высокой интенсивности в разных областях медицины. По анальгетическому эффекту они значительно превосходят все известные неопиоидные анальгетики. Опиоидные анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС.

Класс современных опиоидных анальгетиков включает в себя средства с различной анальгетической активностью и разным спектром других дополнительных свойств, что имеет большое значение для правильного выбора опиоида в конкретных клинических ситуациях.

Различия в свойствах у разных опиоидов обусловлены их разными взаимоотношениями с опиоидными рецепторами:
а) сродством к определенному типу рецепторов (м--к--б-рецепторы),
б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта),
в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов.

В соответствии с этим опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств.

Опиоиды разных групп отличаются степенью выраженности таких специфических свойств, как способность вызывать толерантность и зависимость.

Толерантность, т.е. устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с "привыканием" рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина толерантность начинает проявляться спустя 2-3 нед.), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида.

Зависимость от наркотика (физическая и/или психическая) может формироваться в разные сроки от начала терапии. Физическая зависимость проявляется при внезапном прекращении приема наркотика характерным абстинентным синдромом (психомоторное возбуждение, озноб, спастические боли в животе, тошнота, рвота, слюнотечение и др.) и требует специальной терапии.

Психическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется непреодолимой психологической потребностью в получении наркотика (даже при отсутствии боли) для избежания тяжелых эмоциональных переживаний и резкого дискомфорта при прекращении приема наркотика.

Для выявления риска развития наркотической зависимости можно использовать опросники CAGE и CAGE-AID.

Отличия их состоят в том, что первый опросник предложен для выявления риска алкогольной зависимости, а во второй добавлены вопросы для выявления медикаментозной зависимости (Таблица 5).

Вопрос	Да	Нет
Было ли у Вас желание (вообще или в последние 3 месяца) уменьшить дозу алкоголя или лекарств9
Делали ли окружающие Вам замечания (вообще или в последние 3 месяца) по поводу употребления алкоголя или лекарств?
Было ли у Вас когда-нибудь чувство вины из-за употребления алкоголя или лекарств?
Выпивали ли Вы или принимали лекарства первым делом утром для успокоения нервов или устранения похмелья (вообще или в последние 3 месяца)?

Способность вызывать зависимость (т.н. наркогенный потенциал) по-разному выражена у опиоидов разных групп.

Некоторые опиоиды (грамал, буторфанол, налбуфин), ввиду минимального наркогенного потенциала, не причислены к наркотическим средствам и являются ненаркотическми анальгетиками. В большей степени способностью вызывать зависимость обладают агонисты м-репепторов (кроме трамадола).

В связи с высокой социальной значимостью этого опасного свойства опиоидных анальгетиков во всех странах существует специальная система контроля за использованием наркотических средств для предотвращения возможных злоупотреблений. Различия между разными опиоидами по наркогенному потенциалу определяют особенности их учета, назначения, отпуска, использования.

Для минимизации риска развития психической зависимости при использовании опиоидов у пациентов с хронической болью требуется предварительный отбор и систематический контроль за употреблением рекомендуемых доз наркотических анальгетиков.

Большинство опиоидов подвергаются метаболизму в печени, а их метаболиты выводятся почками, поэтому действие опиоидов может усиливаться у пациентов с нарушенной функцией этих паренхиматозных органов и проявляться депрессией ЦНС (седация, угнетение дыхания).

Противопоказаниями к назначению всех опиоидных анальгетиков являются, повышенная чувствительность (непереносимость) конкретного препарата, интоксикация алкоголем или препаратами, угнетающими ЦНС (снотворными, наркотическими, психотропными средствами), одновременное применение ингибиторов МАО и срок в 2 нед. после их отмены, тяжелая печеночная или почечная недоста-точность, эпилепсия, синдром "отмены" наркотиков, беременность и кормление грудью. Необходима осторожность при назначении опиоидов больным пожилого и старческого возраста (безопасная анальгетическая доза может быть в 1.5-2 раза ниже, чем у людей среднего возраста).

В последнее время в практическую медицину все шире внедряются трансдермальные терапевтические системы (ТТС) для дозированного введения лекарственных препаратов (эстрогенов, андрогенов, лидокаина). ТТС позволяют пациенту самостоятельно без услуг медицинского персонала вводить препарат, процедура неинвазивна, что, несомненно, способствует большей приверженности пациента к лечению.

Назначение всех наркотических анальгетиков должно осуществляться только при неэффективности или непереносимости ранее проводимой этиопатогенетической терапии и низком риске развития зависимости, знании врачом всех особенностей назначаемого препарата, лекарственных взаимодействий, осложнений.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова