Лечение нейропатической боли

Видео: Нейропатическая боль

В настоящее время лечение нейропатической боли (НеБ) предусматривает использование:
• антидепрессантов,
• антиконвульсантов,
• трамадола,
• опиоидов,
• местных анестетиков.

Европейские рекомендации по лечению нейропатической боли

Состояние проблемы

• Нейропатическая боль (НеБ) имеет широкое распространение в популяции
• НеБ часто достигает высокой степени интенсивности
• НеБ часто ассоциирована с коморбидными расстройствами (депрессия, тревога, расстройство сна), высокой инвалидизацией, снижением качества жизни, снижением трудоспособности
НеБ неудовлетворительно диагностируется и лечится в терапевтической практике.

Врачебная тактика

• Внимательно выслушать пациента (слова-дескрипторы НеБ);
• Оценить тип боли (нейропатическая, ноцицептивная, комбинированная, ни та, ни другая);
• Диагностика заболевания, приведшего к возникновению НеБ и его лечение, если таковое возможно;
• Разработка стратегии лечения, ориентированной на уменьшение боли, повышение функциональных способностей пациента, повышение качества жизни;
• Лечение должно начинаться как можно раньше и проводиться активно.

Диагностика НеБ

Использование скрининговых методов выявления признаков возможной НеБ.

Критерии НеБ:
• Локализация боли соответствует анатомическим зонам иннервации;
• При клиническом исследовании выявляются сенсорные расстройства (на прикосновение, укол иглой, тепловые, холодовые стимулы);
•Установлена причина НеБ (клиническими или инструментальными методами).

Фармакотерапия является основным методом лечения НеБ.

Принципами фармакотерапии являются:
• Определение препарата для лечения и его выписка;
• Информирование пациента о заболевании, тактике лечения, возможных нежелательных явлениях, длительности лечения;
• Контроль исполнения пациентом предписаний врача.

Болевая полинейропатия

(исключены болевая полинейропатия после химиотерапии и ВИЧ-полинейропатия)
• Доказана эффективность: трициклических антидепрессантов (ТЦА), дулоксетина, венлафаксина, прегабалина, габапентина, опиоидов, трамадола (уровень А);
• NNT*: ТЦА = 2.1-2.5, венлафаксин = 4.6, дулоксетин = 5.2, габапентин = 3.9, опиоиды = 2.6, трамадол = 3.4;
• Не показаны: препараты капсаицина, мексилетин, окскарбазеприн, СИОЗС, топирамат (уровень А), мемантин, миансерин, местно клонидин (уровень В)- неубедительные/противоречивые результаты: карбама-зепин, вальпроаты, СИОЗС.

Рекомендации:
• ТЦА, прегабалин, габапентин (препараты первого ряда);
• СИОЗН - препараты второго ряда (при отсутствии риска
кардиальных осложнений);
• Трамадол или сильные опиоиды - препараты третьего ряда
• NNT - Number Needed to Treat. Показатель, представляющий собой отношение количества пациентов в исследовании к количеству пациентов с 50% и более снижением интенсивности боли. Чем ниже показатель NNT, тем эффективнее лечение.

Постгерпетическая невралгия

• Доказана эффективность ТЦА, прегабалина, габапентина, опиоидов (уровень А);
• Вероятно эффективны: лидокаин местно, трамадол. вальпроаты. капсаицин местно (уровень В);


• NNT: ТЦА = 2.6, прегабалин = 4.9, габапентин - 4.4, опиоиды 2.7, трамадол = 4.8, вальпроаты = 2.1;
• Не рекомендованы: NMDA-антагонисты, месилетин, лоразепам (уровень А).

Рекомендации:
• ТЦА, прегабалин, габапентин - препараты первого ряда;
• Лидокаин местно (особенно у пожилых и при наличии аллодинии.
• Сильные опиоиды - препараты второго ряда.

Тригеминалъная невралгия

• Доказана эффективность карбамазепина (уровень A), NNT = 1.8;
• Вероятно эффективен окскарбазепин (уровень В);
• Другие препараты (баклофен, ламотриджин) можно назначать только при неэффективности карбамазепина или окскарбазепина или нежелательности хирургического лечения,
• Не рекомендуются: глазные капли с анестетиками (уровень А). Рекомендации :
• Карбамазепин 200-1200 мг в сутки или Окскарбазепин 600-1800 мг в сутки;
• В медикаментозно рефрактерных случаях - хирургическое лечение.

Центральная НеБ

Центральная постинсультная боль, боль после спинальной травмы:
• Вероятно эффективны: прегабалин*, ламотриджин. габапентин. ТЦА (уровень В)
• Не рекомендуются: вальпроаты, мексилетин (уровень В).

Нейропатическая боль при рассеянном склерозе:
• Каннабиноиды* (уровень А) рекомендованы только в случае неэффективности других медикаментов.

*В настоящее время одобрены European Medicines Agency:
• Прегабалин - для центральной боли:
• Каннабиноиды для боли при рассеянном склерозе.

Недостаточные исследования по НеБ

• Радикулярная боль в спине: нет рандомизированных клинических исследований;
• Послеоперационная/посттравматическая НеБ: очень мало исследований;
• Комплексный регионарный болевой синдром 2 типа: нет рандомизированных клинических исследований.
• НеБ при инфильтративной опухоли: габапентин или амитриптилин в дополнение к опиоидам,
• Посттравматическая/послеоперационная НеБ: амитриптилин или венлафаксин;
• Фантомная боль: габапентин или морфин (?);
• Синдром Гийена-Барре: габапентин.

Оценка эффективности лечения

1. Клиническое значение имеет уменьшение боли более чем на 30%;
2. Уменьшение феноменов, сопровождающих НеБ (опрос пациента, оценка аллодинии при повторных визитах);
3. Улучшение сна и настроения;
4. Улучшение функций (при опросе пациента уточняется, что он может делать, оценивается поведение и действия пациента на приеме у врача);
5. Повышение качества жизни;
6. Возможные побочные эффекты.

П.п. 1,2,3,4,5 - п.6 = общее удовлетворение. При неэффективности медикаментозного лечения показана нейростимуляция.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова