Боль: причины, симптомы, лечение, признаки, диагностика, профилактика

При хронической боли не наблюдается признаков гиперактивности симпатической нервной системы, однако она также может сопровождаться вегетативными проявлениями (например, усталостью, снижением либидо, потерей аппетита) и пониженным настроением.

Способность переносить боль существенно различается среди людей.

Патофизиология боли

Висцеральная боль, связанная с перерастяжением полого органа, не имеет четкой локализации и имеет глубокий, ноющий или схваткообразный характер- она также может проецироваться на отдаленные участки поверхности кожи.

Боль, предположительно обусловленную психологическими факторами, нередко обозначают термином «психогенная боль». Этот тип боли может быть отнесен к группе соматоформных расстройств (например, хронические болевые расстройства, соматизированные расстройства, ипохондрия).

Передача болевых импульсов и модуляция боли. Болевые волокна вступают в спинной мозг, проходя через спинномозговые ганглии и задние корешки.

Сенситизация периферических нервных образований и структур на различных уровнях ЦНС, влекущая долгосрочные синаптические перестройки в корковых чувствительных полях (ремоделирование), в итоге может приводить к поддержанию повышенного восприятия боли.

Болевой сигнал модулируется на нескольких уровнях, включая сегментарный уровень и модуляцию эфферентными волокнами, при помощи различных нейромедиаторов, например эндорфинов (в т.ч. энкефалины) и моноаминов (норадреналин). Взаимодействие (пока еще недостаточно изученное) этих медиаторов приводит к усилению или уменьшению восприятия и ответа на боль. Они обусловливают обезболивающее действие влияющих на ЦНС лекарственных препаратов при хронической боли (например, опиоидов, антидепрессантов, противосудорожных препаратов, стабилизаторов мембран) посредством взаимодействия с определенными рецепторами и изменения нейрохимических процессов.

Психологические факторы не только определяют вербальный компонент выражения ощущения боли (т.е. имеет ли место стоическое восприятие боли или пациент чувствителен к ней), но и приводят к генерированию эфферентных импульсов, модулирующих передачу болевого импульса на протяжении всего пути.

Болевые рецепторы на коже, в мышцах и суставах (ноциоцепторы) определяют ощущение боли и передают информацию в спинной и головной мозг посредством А и C-волокон.

А волокна

Миелинизированные
Быстродействующие
Сконцентрированы в точке стимуляции
Поверхностные
Реагируют на механические и термические раздражения.

C-волокна

Без миелиновой оболочки
Медленно действующие
Расположены в глубоких слоях кожи
Большое хорошо определяемое рецепторное поле
Находятся во всех тканях, за исключением спинного и головного мозга
Чувствительны к повреждению
Реагируют на механические и термические раздражения
Хроническая боль
Вторичная ноющая боль.

Характеристики боли

Транзитная (проходящая)

Кратковременная
Локализованная.

Острая

Внезапный приступ
Острая
Локализованная.

Хроническая

Постепенное начало
Продолжительная
Причина может быть неизвестна
Без точной локализации
Оказывает влияние на поведение
Непрогнозируемая.

Боль может также быть

Поверхностной/глубокой
Локализованной/разлитой/иррадиирующей
Некупируемой
Психогенной.

Влияющие факторы

Тяжесть, распространенность и протяженность повреждения
Когнитивные факторы:
Предыдущий опыт
Культура
Пол
Ожидания
Обстоятельства и эмоции
Стресс
Окружающая обстановка
Общее состояние здоровья
Социальная поддержка
Компенсация.

Особенности у пациентов пожилого возраста

В пожилом возрасте наиболее частой причиной боли являются заболевания скелетно-мышечной системы. Боль при этом имеет хронический характер и обусловлена несколькими факторами, а ее причина может быть не ясна.

Недавно выявленный риск проявления сердечно-сосудистой токсичности со стороны неселективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) также в большей степени относится к пожилым пациентам, у которых этот риск выше. В этой группе пациентов препараты из указанной группы необходимо назначать с осторожностью.

Как неселективные, так и селективные НПВС могут нарушать функцию почек и приводить к задержке натрия и воды в организме- у пожилых людей их необходимо применять с осторожностью. В редких случаях у пожилых людей НПВС могут вызывать когнитивные нарушения и изменения личности.
Среди прочих НПВС индометацин более склонен вызывать состояние спутанного сознания, в связи с чем его назначения следует избегать.

Учитывая общий высокий риск токсического действия НПВС у пожилых людей, рекомендуется применять препараты этой группы, по возможности, в малых дозах и короткими или прерывистыми курсами.

Опиоиды. В организме пожилых людей опиоиды обладают более продолжительным периодом полувыведения и, по всей вероятности, большим обезболивающим эффектом, чем у более молодых пациентов. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов у пожилых лиц часто обладают психотомиметическим действием (например, вызывают бредовое расстройство). У пациентов всех возрастных групп опиоиды могут также усиливать запор и задержку мочи, что создает дополнительные проблемы при их назначении пожилым больным.

Оценка болевого синдрома

Врачу необходимо установить причину. Поиск причин острой боли (например, боли в пояснице, в грудной клетке - см. другие разделы Руководства) отличается от такового при хронической боли.

При сборе анамнеза следует выяснить:

качественную характеристику боли (например, жгучая, схваткообразная, ноющая, глубокая, поверхностная, сверлящая, стреляющая);
интенсивность боли;
ее локализацию;
наличие и характер распространения боли;
ее продолжительность;
изменение боли со временем (включая характер и выраженность колебаний интенсивности боли и частоту ремиссий);
факторы, усиливающие и ослабляющие боль.

Характер восприятия боли пациентом может отражать больше, чем только внутреннее течение физиологических процессов при заболевании. Общество более приемлет жалобы на боль, нежели на тревогу и депрессию, и четкое разграничение этих состояний крайне важно для подбора адекватной терапии. Необходимо выяснить, идет ли в настоящее время судебный процесс или планируется ли выплата в связи с полученной травмой. Часто прояснить ситуацию помогает информация о личном отношении пациента к хронической боли и отношении к ней в семье. Способствует ли семья поддержанию восприятия хронической боли (например, постоянно интересуясь состоянием здоровья пациента).

Необходимо расспросить пациента, а иногда членов его семьи и ухаживающих лиц, о безрецептурных и рецептурных препаратах, которые он применял, их эффективности и нежелательных реакциях.

Интенсивность боли. Интенсивность боли необходимо оценивать до и после потенциально болезненных процедур. У пациентов, не испытывающих коммуникативных проблем, первичным является оценка жалоб, только потом следует проанализировать внешние проявления боли или переживания (например, плач, гримаса, дрожь). У пациентов, испытывающих трудности при общении, и у маленьких детей в первую очередь необходимо оценивать невербальные показатели (поведенческие и иногда физиологические).

Объективные методы оценки интенсивности боли включают использование вербальных категориальных шкал (например, боль легкая, средней тяжести и тяжелая), числовых шкал и визуальных аналоговых шкал (ВАШ).

Пациенты с деменцией и афатическими нарушениями. Обследование пациентов с нарушением когнитивных функций, речи или языковыми нарушениями (например, при деменции или афазии) может представлять определенные трудности. О наличии боли можно предполагать по гримасе лица, нахмуренному взгляду или частому морганию. Иногда ухаживающие лица могут описывать поведение пациентов, характеризующее страдание от боли (например, внезапное социальное отчуждение, раздражительность, гримасничанье). Наличие боли следует подозревать у пациентов с коммуникативными трудностями при необъяснимом изменении их поведения. В таких случаях для оценки боли можно использовать соответствующую шкалу. Например, для этих целей была валидирована функциональная шкала боли, которая может применяться у пациентов с уходом на дому и счетом по шкале MMSE17 баллов и более.

Пациенты, получающие препараты, которые блокируют нервно-мышечную передачу. При применении седативных препаратов необходимо подобрать соответствующую дозу, при которой будут отсутствовать признаки сознания. В этих случаях применения специфических обезболивающих препаратов не требуется. Если же пациент находится на терапии седативными препаратами, но в то же время имеются признаки ясного сознания (например, моргание, движения глазами в ответ на команды), купирование боли необходимо проводить в соответствии с возможной степенью ее выраженности и возможной причиной (например, ожог, травма). В случае необходимости проведения потенциально болезненной манипуляции (например, транспортировка или переворачивание прикованного к постели пациента) следует предварительно ввести предпочтительный обезболивающий препарат.

«Неприятное чувство и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением ткани» (IASP)

Боль является сложным индивидуальным переживанием, с трудом поддающимся объективной оценке. Клиническая оценка боли может помочь нашему пониманию ее происхождения и быть полезной при оценке эффективности лечения.

Основные принципы оценки боли

Подробный анамнез
Использование подходящих и доступных инструментов или устройств

Шкалы оценки боли

Визуальная аналоговая шкала (VAS)

Рисуют вертикальную линию длиной 10 см с отметкой на одном конце - нет боли (0) и самая сильная боль, какую только можно представить (10 см) - на другом конце. Пациента просят отметить на линии степень выраженности его боли.

Цифровая шкала

11ациента просят указать число на шкале между 0-100, отражающее интенсивность его боли.

Опросники по боли

Опросный лист McCill

Состоит из 20 групп слов. Группы 1-10 определяют физикальные характеристики боли- 11-15 характеризуют субъективные характеристики- 16 - описывает интенсивность и 17-20 - прочие вопросы. Пациента просят посмотреть на каждую группу и подчеркнуть не более одного подходящего слова в группе, которое более соответствует его ощущению боли.

Схемы

Схема тела

Используется для локализации боли. Пациент также описывает тип боли, распространение, степень интенсивности, является ли она постоянной или перемежающейся и действия, которые усиливают или облегчают боль.

Схема липа

Больному показывают схему с серией лиц, с разнообразными выражениями от радости до страдания. Пациент указывает на лицо, более всего соответствующее его ощущениям. Этот способ больше подходит для обследования детей.

Лечение боли

В качестве дополнительных методов лечения боли могут применяться интратекальные инфузии, нейростимуляция, инъекции. Когнитивно-поведенческая терапия (например, постепенное увеличение функциональной нагрузки, изменение взаимоотношений в семье, релаксация, гипноз, биологическая обратная связь, дозированная физическая нагрузка) может стимулировать пациентов к сотрудничеству при проведении лечения и помогает в облегчении боли.

Анальгетики