Первая помощь при судорогах у детей: проблемы использования антиконвульсантов

Немедленно возникающие побочные эффекты часто проходят через некоторое время. Так, летаргия, чаще наблюдаемая при применении барбитуратов, обычно бывает дозозависимой и исчезает при их длительном использовании и приближении возраста больного к середине жизни. Раздражительность и когнитивные расстройства могут сохраняться и быть столь значительными, что это потребует замены антиконвульсанта небарбитуровым препаратом.

Через несколько дней или недель после начала лечения антиконвульсантами может появиться кожная сыпь, которую, однако, не следует путать с кожным поражением вследствие интеркурентной вирусной инфекции. Наличие зудящей и(или) кореподобной сыпи обычно требует прекращения лечения данным препаратом. Серьезной потенциальной реакцией является синдром Стивенса—Джонсона, при котором наблюдаются буллезные кожные поражения, затрагивающие и слизистую оболочку. Это чревато серьезными последствиями — слепотой, стенозированием пищевода или даже смертельным исходом.

При использовании вальпроевой кислоты уже через несколько дней может возникнуть печеночная недостаточность, однако она может развиться и через 2 года после первого применения препарата. Реакция на используемый препарат обусловливает изменение поведения, повышенную заторможенность и рвоту. Сывороточная активность печеночных ферментов может повыситься (минимально или значительно)- иногда выявляется гипераммониемия независимо от наличия симптомов печеночной недостаточности.

В случае выявления симптоматической реакции печени необходимы немедленная отмена вальпроата, госпитализация и наблюдение больного. У бессимптомного больного с повышенным уровнем печеночных ферментов оправданы снижение дозировки и тщательное наблюдение. В начале применения вальпроевой кислоты нередки желудочно-кишечные побочные эффекты, которые могут быть настолько тяжелыми, что принимаются за более серьезные печеночные осложнения. Их возникновения можно избежать путем дробления дневной дозы, приема препарата вместе с пищей и исключения из употребления напитков, содержащих углекислоту и цитрусовые соки, или (альтернативно) путем использования капсулированной формы препарата. Сообщалось также о развитии панкреатита вследствие применения вальпроата.

Интоксикация, обусловленная передозировкой антиконвульсантов, может быть установлена в любое время по легко идентифицируемым симптомам и признакам. Интоксикация фенитоином отмечается у большинства больных при превышении его сывороточного уровня в 25 мкг/мл (у некоторых больных — выше 20 мкг/мл). При этом рано появляются тошнота, дизартрия, диплопия и атаксия- симптоматика прогрессирует до возникновения нарушений сознания и позы декортикации.

При существенной передозировке практически все противосудорожные препараты вызывают атаксию и летаргию. При использовании высоких доз антиконвульсантов у больных с ЭС осуществляется сердечно-легочный мониторинг ввиду возможного развития сердечного коллапса и респираторной депрессии. Сообщалось также о возникновении жжения в конечности, используемой для инфузии фенитоина. Вероятность побочных эффектов препарата уменьшается при использовании свободно плавающей и правильно позиционированной иглы, короткого тюбинга и инфузионной скорости 50 мг/мин. Длительное применение фенитоина может привести к дефициту фолатов с развитием макроцитарной анемии, приобретенной остеомаляции (ускоренный обмен витамина D), нейтропении (часто преходящей), периферической нейропатии, лупусподобных синдромов и миастенической слабости.

Взаимодействие лекарственных препаратов может быть весьма драматичным. Сочетание вальпроата и ацетилсалициловой кислоты может привести к геморрагическому диатезу. Антигистамины, применяемые вместе с барбитуратами, могут оказывать выраженное седативное действие, что оправдывает назначение более низких доз антигистаминных препаратов.

Следует соблюдать особую осторожность при назначении эритромицина, поскольку концентрация антиконвульсантов в крови может при этом достигнуть токсического уровня. Концентрация фенитоина в крови обычно снижается при изменении белкового связывания, что имеет место при одновременном назначении вальпроевой кислоты- однако его концентрация может оставаться терапевтической, если свободный фенитоин (не связанный с белками) постоянно измеряется и поддерживается на адекватном уровне. При совместном использовании барбитуратов и фенитоина усиленное парагидроксилирование может повысить метаболизм фенитоина, в результате чего его терапевтический уровень падает, что приводит к возобновлению СП. На белковое связывание антиконвульсантов и, следовательно, на их концентрацию в крови могут влиять гипербилирубинемия и гипоальбуминемия.

Через несколько недель или месяцев применения этосуксимида и (редко) карбамазепина могут возникнуть двигательные расстройства (например, хорея). Эти нарушения могут быть резко выраженными и обычно быстро проходят после отмены препарата и назначения в/в дифенгидрамина (бенадрил) в дозе 12,5—25 мг. Клоназепам и диазепам могут вызвать нарушения функции мочевого пузыря с задержкой мочи.

Поддержание терапевтической концентрации антиконвульсантов позволяет избежать многих дозозависимых проявлений их токсичности. Однако это не всегда легко достигается и зависит от частоты СП, точного выполнения больным предписаний врача и своевременного выявления клинических признаков интоксикации. Спрогнозировать идиосинкразические эффекты невозможно, однако члены семьи больного должны быть осведомлены в отношении возможного возникновения серьезных побочных реакций с минимальными начальными проявлениями, поэтому до отмены препарата рекомендуется обследование больного.

Проблемы применения антиконвульсантов значительно упрощаются, если врач отделения неотложной помощи хорошо ознакомлен с анамнезом больного, имеет возможность связаться с участковым терапевтом или соответствующим консультантом и получить необходимую дополнительную информацию из буклетов и бюллетеней по лекарственной терапии.

Начальное обследование больного при его поступлении в отделение может быть неполным, что приводит к неадекватному или недостаточному лечению. Невыявление курабельных инфекций, нарушения электролитного обмена, дурного обращения с ребенком и случайной травмы может привести к быстрому ухудшению состояния больного и даже к смерти или, во всяком случае, серьезно затруднить купирование СП. При отсутствии контроля уровня антиконвульсанта у больного с эпилепсией врач ОНП не может решить дилемму: или данный препарат неэффективен, или его концентрация в крови не достигла терапевтического уровня.

Контакт врача отделения неотложной помощи с участковым педиатром позволяет избежать проведения излишних исследований и применения лекарственных препаратов, которые либо неэффективны, либо вызывают определенные побочные эффекты. Кроме того, консультация с лечащим врачом больного необходима при выборе неантиконвульсантов- это позволяет избежать назначения препаратов, способных взаимодействовать с антиконвульсантами или вызывать нежелательные побочные эффекты.

Неправильный выбор препарата или назначение неадекватных нагрузочных доз при проведении агрессивного лечения судорог (эпилептическое состояние и возобновление судорожных припадков) может увеличить их продолжительность, ухудшив тем самым прогноз заболевания. Чрезмерно большие дозы антиконвульсантов могут вызвать угнетение дыхания или гипотензию и (в редких случаях) усилить судороги.

Если неэпилептические пароксизмальные состояния не распознаются, то возникает дополнительный риск, связанный с получением излишней (ненужной) терапии и проведением неадекватного лечения реально существующего заболевания. Врач ОНП, встречаясь с больным эпилепсией, не в состоянии разрешить все его проблемы. Тесный контакт с участковым педиатром или соответствующим консультантом обеспечивает надлежащее соблюдение больным режима лечения и позволяет надеяться на уменьшение числа неотложных ситуаций в будущем.

М. А. Нигро