Неотложная помощь при младенческом спазме и травме головы

Младенческий спазм

Младенческий спазм (МС) является своеобразной формой судороги. В типичных случаях он возникает в возрасте от 3 до 9 мес, но может наблюдаться и в 18 мес. Одновременно у ребенка отмечаются признаки отставания в развитии. МС очень непродолжительны (доли секунды), часто с разгибанием или сгибанием головы (шеи) и туловища. Они возникают однократно или повторно как 5—20 единовременных спастических сокращений, обычно несколько раз в день и чаше всего при вставании после сна или при внезапном воздействии слуховых или иных физических раздражителей.

ЭЭГ в большинстве случаев аномальна (является гипсаритмической в 50 % случаев). Отставание в умственном развитии отмечается у 85 % таких больных. Родители детей с МС часто находятся в состоянии мучительной неопределенности в связи с тем, что эти спастические подергивания не диагностируются медиками как судороги.

Существует немало причин МС (вторичного характера), в том числе травма, дефицит витамина В6, инфекция и метаболические расстройства. Идиопатический тип МС вызывает наибольшую тревогу, так как он чаще всего наблюдается у детей без предшествующей неврологической патологии.

Недавние исследования показали, что ранняя диагностика и активная терапия адренокортикотропным гормоном (АКТГ) в течение месяца после начала заболевания дают оптимальные результаты. Поскольку МС является неотложным неврологическим состоянием, необходимо быстро провести госпитализацию и консультацию с невропатологом, а также соответствующие диагностические исследования и лечение. Агрессивное лечение кортикостероидами или антиконвульсантами, тщательный ЭЭГ-мониторинг и идентификация побочных эффектов выходят за рамки возможностей отделения неотложной помощи, задачей которого остается своевременное распознавание данного осложнения.

Травма головы и судороги

Травма головы может вызвать судороги трех типов, которые классифицируются в зависимости от времени их возникновения. Немедленно возникающие судороги являются результатом повреждения и предположительно обусловлены травматической деполяризацией нейронов. Риск возобновления судорог у таких пациентов является отдаленным при отсутствии более серьезных прогностических факторов, таких как затянувшаяся кома или проникающая рана головы. Ввиду возможности почти немедленного повторения судорог в подобных случаях иногда используются антиконвульсанты. Быстро поправляющимся больным длительное применение антиконвульсантов обычно не показано. Исключение составляют больные с анамнестическими данными о судорогах (в прошлом) с анамнезом семейной эпилепсии.

Ранние посттравматические судороги возникают в течение первой недели после травмы головы- у 20—25 % таких пациентов впоследствии наблюдается эпилепсия. Эти ранние судороги предположительно обусловлены очаговой контузией или разрывами и связанной с ними гипоперфузией, которые приводят к ишемии и соответствующим метаболическим изменениям.

Лечение немедленных и ранних посттравматических судорог требует коррекции неврологических осложнений (сдавливающий перелом, гематома), уменьшения отека мозга, соответствующей оксигенации (обеспечение проходимости дыхательных путей, коррекция шока) и тщательного введения антиконвульсантов. При указанных посттравматических судорогах, когда преобладает расстройство сознания, необходимо избегать использования сильно действующих седативных препаратов (барбитураты или диазепам).

Успешно и относительно безопасно может применяться фенитоин. Дозировка определяется клиническим состоянием ребенка- быстрое введение ударных доз для немедленного получения терапевтической концентрации препарата оправдано у больных, у которых возникают повторные СП (или есть вероятность их появления), особенно если судороги могут усугубить связанное с ними заболевание или хирургическую патологию.

При немедленных посттравматических СП показано их начальное купирование с помощью антиконвульсантов, тогда как показания к долговременному лечению таких судорог остаются противоречивыми.

Поздние посттравматические СП возникают через 1 нед после травмы и могут наблюдаться даже 10 лет спустя. Структурные изменения, такие как атрофия с формированием рубцов и постоянные местные нарушения васкуляризации, измененное ветвление дендритов и, возможно, изменение нейротрансмиттерной функции, лежат в основе развития и хронизации подобных судорог. В 40 % случаев такие судороги являются фокальными или парциальными, а в 50 % связаны с поражением височной доли, что указывает на подверженность этой структуры травматическим повреждениям и подтверждает ее известные эпилептогенные свойства. Риск рецидивов СП в этой группе пациентов достигает 70 %.

При ранних и поздних посттравматических СП показана длительная терапия антиконвульсантами ввиду риска немедленного и более позднего рецидива. Поздние посттравматические СП наиболее склонны к рецидивированию, поэтому в таких случаях необходима длительная терапия противосудорожными препаратами. Больший риск возникновения хронических посттравматических судорог имеют больные с вдавленными переломами костей черепа, с посттравматической амнезией, продолжающейся более суток после травмы головы, с пенетрацией твердой мозговой оболочки, с острым внутричерепным кровоизлиянием, ранней посттравматической эпилепсией и с инородным телом в черепной ране. Чем сильнее СП и чем позднее его возникновение, тем менее вероятно наступление ремиссии.

При неотложном лечении судорог, связанных с травмой, важнейшее значение имеют консультация нейрохирурга, быстрое и тщательное введение неседативных противосудорожных препаратов, купирование судорог и стабилизация общего состояния больного.

Возобновление СП у эпилептика

Возобновление СП у больного, страдающего эпилепсией, означает, что в организме произошли какие-либо изменения, повлекшие за собой нарушение равновесия в комплексе возбуждение — торможение с понижением порога возникновения судорог. Полный контроль судорог не всегда возможен. Рецидивы СП наиболее вероятны у детей с отставанием умственного развития, с церебральным параличом и генерализованными (чаще всего миоклоническими) судорогами. Тонико-клонические судороги (grand mal) носят особенно драматический характер и часто требуют неотложного лечения. Обычные причины возобновления СП у эпилептиков приведены ниже.

1. Снижение уровня антиконвульсантов в крови.

Вследствие невыполнения предписаний врача. Это чаще всего имеет место у подростков и детей старшего возраста, которым доверяется самостоятельный прием лекарств.
В связи с интеркуррентной инфекцией. Концентрация антиконвульсантов в крови снижается при присоединении острой инфекции (вирусной или бактериальной) с повышением (или без) температуры. Довольно часто возобновление судорог у ребенка служит указанием на острую инфекцию прежде чем она станет очевидной (например, при ветрянке или остром отите).
Взаимодействие различных препаратов. Примером может служить снижение концентрации фенитоина под влиянием парагидроксилаторов при одновременном применении барбитуратов.

2. Изменение привычного режима.

Нарушение обычного режима дня и характера сна в связи с выездами из дома, праздниками и т. п.
Напряженная работа, экзамены или эмоциональный стресс. У активных подростков это может привести к возникновению судорог. В случае возникновения СП подробная характеристика судорог может оказаться весьма полезной при выборе адекватной терапии.
Употребление алкоголя. Это может снизить порог возникновения СП и помешать соблюдению режима лечения.
Использование нерекомендуемых препаратов или схем лечения, понижающих порог возникновения СП. Примером служат фенотиазин, линдон и тяжелые металлы.

3. Осложняющие факторы при лечении эпилепсии.

Токсическая концентрация лекарственных препаратов в крови. Примером может служить интоксикация фенитоином.
Применение фенитоина в некоторых случаях миоклонической эпилепсии.
Применение вальпроевой кислоты. Ее использование при комплексно-парциальных СП с вторичной генерализацией, как было показано, усиливает парциальные (фокальные) судороги.
Вызванная антиконвульсантами остеомаляция при гипокальциемии. Это необычное осложнение может повысить частоту СП.

4. Прогрессирование предшествующего (причинного) заболевания. Среди таких заболеваний можно отметить подострый склерозирующий панэнцефалит, опухоль, артериовенозные аномалии развития и дегенеративные заболевания ЦНС (цероидный липофусциноз). По данным Blume и соавт., у 16 из 38 детей, подвергшихся операции (церебральная резекция) по поводу необъяснимых судорог, была неожиданно обнаружена опухоль мозга.

5. Непредсказуемые причуды течения эпилепсии. Ничем не спровоцированный эпизод судорог может наблюдаться и у вполне благополучного (в отношении лечения) ребенка с адекватной терапевтической концентрацией антиконвульсантов в крови.

6. Сочетанная травма головы. Присоединение травмы может спровоцировать судороги- однако значение этого фактора нередко переоценивается.

В случае возобновления судорог у ребенка, страдающего эпилепсией, ряд определенных мероприятий позволяет свести к минимуму время лечения и выявить причину СП. Прежде всего врач должен оценить состояние дыхательных путей и измерить кровяное давление. Далее (у больного с продолжающимися судорогами) определяются концентрация антиконвульсантов в крови, уровень электролитов, кальция и сахара, а также проводится полный клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Если ребенок не слишком беспокоен, следует установить внутривенный катетер, что обеспечит (в случае необходимости) введение лекарственных препаратов. Если у больного наблюдается повышение температуры, то следует попытаться определить возможный источник инфекции.

После завершения этих мероприятий приступают к антиконвульсивной терапии. Ввиду того, что допустимые уровни антиконвульсантов невысоки, назначается частично ударная доза. Если больной контактен, то дается суточная доза фенобарбитала или фенитоина перорально (если больной способен глотать) или внутривенно. Если же больной неконтактен или определяемая концентрация антиконвульсантов в крови значительно ниже терапевтической, то суточная доза дается дважды- например, ребенку, получающему 60 мг фенобарбитала, сначала назначают 60 мг фенобарбитала, а затем повторяют эту же дозу, если судороги возобновляются, несмотря на сохранение уровня препарата вблизи нижней границы терапевтического диапазона.

Если уровень антиконвульсанта определяется у верхней границы терапевтического диапазона, у ребенка, находящегося в удовлетворительном состоянии и не имеющего явного источника инфекции или какой-либо иной причины возобновления СП, то необходимо подумать о смене противосудорожного препарата. Конечно, можно и подождать, чтобы выявить наличие тенденции к нарастанию частоты приступов, что оправдывает дополнительную медикаментозную терапию, или убедиться в отсутствии рецидива- в последнем случае показано дальнейшее наблюдение и контроль уровня антиконвульсанта в крови. Если уровень препарата находится у верхней границы терапевтической нормы, а судороги возобновляются, то оправдано дополнительное назначение антиконвульсантов в соответствующих ударных дозах.

При повторных или частых тонических, тонико-клонических или клонических судорогах показано введение ударных доз, позволяющих быстро достигнуть желаемой терапевтической концентрации препарата. Фенобарбитал и фенитоин могут назначаться перорально или внутривенно для достижения необходимого терапевтического эффекта. Примидон (мизолин) и карбамазепин (тегретол) не являются препаратами, часто используемыми в ОНП или назначаемыми в больших нагрузочных дозах ввиду возникновения побочных эффектов.

Вальпроевая кислота (депакен) или ее капсулированная форма — дивальпроевая кислота (депакот) обычно назначается перорально- при применении капсулированной формы вероятность возникновения желудочно-кишечных расстройств и тошноты значительно ниже. Жидкий вальпроат (60 мг/кг с равным количеством физиологического раствора) назначается ректально для быстрого достижения терапевтического уровня у больных с эпилептическим статусом, а также у больных, временно неспособных глотать.

СП, начинающиеся с фокальных признаков, парциальные или комплексно-парциальные судороги (психомоторные или связанные с поражением височной доли) представляются менее драматичными и обычно не требуют быстрого проведения медикаментозной терапии, если только СП не приобретают затяжного характера или не возникает постприпадочный паралич Тодда. При необходимости дополнительной терапии могут поочередно использоваться фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, хотя быстрое введение последнего в нагрузочной дозе не обходится без неприятных побочных эффектов.

Больные с эпилепсией petit mal (генерализованные "абсансы") редко поступают в ОНП, поскольку такие судороги не вызывают особой тревоги у родителей. Если у ребенка при этом возникают какие-либо повреждения или же родители оказываются необычно напуганными случившимся и обращаются за неотложной помощью, то наиболее целесообразным в подобных случаях является определение уровня антиконвульсантов в крови. При этом может быть дополнительно назначен другой противосудорожный препарат, например этосуксимид (заронтин), вальпроат, клоназепам (клонопин) или ацетазоламид (диамокс).

В большинстве случаев больной с эпилепсией может быть отправлен домой- изменение схемы противосудорожной терапии может осуществляться участковым врачом. После начальной оценки состояния больного, модификации лекарственной терапии и лечения возникших осложнений врач ОНП осуществляет следующее: