Неотложная помощь при судорожных состояниях у взрослых: клиническая картина заболевания

Необходим поиск экстракраниального фактора, способного спровоцировать судороги, а именно: гипо- или гипертермии, алкогольной абстиненции, гипогликемии, нарушения кислотно-щелочного или электролитного равновесия, аноксии, типеросмолярных состояний, интоксикации (медикаментозной или какой-либо иной).

Следует определить и возможные интракраниальные провоцирующие факторы, такие как недавняя травма, менингит, туберозный склероз, синдром Стерджа — Вебера, болезнь Реклингхаузена или лицевая гемиатрофия.

Необходим также поиск признаков, свидетельствующих о давности существования судорог, а именно: старых рубцов на лице и языке, старых переломов, гипертрофии десен вследствие длительного лечения фенитоином или, наконец, наличие у больного упаковки противосудорожных препаратов.

Неврологическое обследование направлено на определение уровня функциональных нарушений ЦНС и на поиск очаговых признаков. Оценивается состояние сознания, а также зрачковые рефлексы, роговичный рефлекс, калорическая реакция и рвотный рефлекс.

Признаки вторичной эпилепсии интракраниального происхождения включают следующее: неодинаковые (по величине) зрачки- наличие экссудата в сетчатке, кровоизлияние или отек соска зрительного нерва- аускультативные шумы в области головы и шеи, предполагающие артериовенозные аномалии развития- подошвенный разгибательный рефлекс- асимметрию глубоких сухожильных рефлексов или мышечного тонуса- асимметрию при выполнении пробы на адиадохокинез и при исследовании болевой чувствительности.

Необходимо получение анамнестических данных от больного, его семьи или друзей. Важно выяснить следующее: общемедицинский анамнез больного и наличие аллергических реакций на медикаменты- возраст возникновения первых судорог- длительность предпоследнего судорожного припадка. Необходимо также выяснить, насколько больной способен выполнять предписания врача и нет ли недавней замены лекарственного препарата или изменения его дозы.

Больного, находящегося в сознании, следует расспросить о продромальных ощущениях и наличии ауры или очаговых неврологических проявлений в начале приступа. Важное значение имеют свидетельства очевидцев приступа, которые могут описать его начало, например отсутствующий взгляд, его устремленность в пространство, крик больного, побледнение или покраснение лица, задержку дыхания, раздражительность, сжатие челюстей или скрежетание зубами, чмокание губами или глотательные движения.

Следует расспросить о движениях больного в ходе развития судорог. В частности, надо определить, была ли двигательная реакция симметричной на обеих сторонах тела, имело ли место вовлечение обеих верхних и обеих нижних конечностей, а также степень их вовлечения.

Необходимо выяснить длительность судорожного приступа, отметить какие-либо изменения в поведении больного до приступа, после него и во время судорог, а также то, что больной помнит о случившемся.

Проведение лабораторных и радиологических исследований не является необходимым, если больной имеет подтвержденную эпилепсию, неосложненные судороги обычного (для больного) характера, быстрое восстановление сознания после припадка и если у него нет каких-либо признаков (или анамнеза) травмы, злоупотребления сильнодействующими препаратами или алкоголем, отсутствует сахарный диабет, а неврологический статус в пределах нормы. Однако и у таких больных целесообразно определение уровня антиконвульсантов в крови.

В случае первого судорожного припадка или отсутствия указанных выше условий необходимо провести полный клинический анализ крови и измерение уровня глюкозы, натрия, калия, хлоридов, двуокиси углерода, азота мочевины, кальция, магния, креатинина и алкоголя. В зависимости от результатов обследования и данных анамнеза может быть показано определение осмолярности и газов крови, а также содержания токсинов и антиконвульсантов в крови.

Рентгенография черепа может выявить следующее: перелом- внутричерепную гипертензию, что проявляется смешением кальцифицированного шишковидного тела- эрозию клиновидных отростков спинки турецкого седла- наличие феномена "чеканного серебра" или расширение швов (у младенцев)- интракраниальное объемное поражение при смещении кальцифицированного шишковидного тела- локальную эрозию внутренней пластинки черепа- кальцификацию неоплазмы, кисты- артериовенозные аномалии развития.

При рентгенографии грудной клетки может обнаруживаться рак легкого с возможным метастазированием в мозг или же пневмония, которая иногда осложняется менингитом.

Для оценки состояния ЦНС могут использоваться и более сложные методы: радиоизотопные исследования, артериография, компьютерная томография, воздушная энцефалография и электроэнцефалография.

Радиоизотоп, введенный внутривенно, попадает в церебральную циркуляцию и аккумулируется на участках, где имеется много мелких сосудов, а также нарушение целостности мозговой васкуляризации. Радиоизотопным методом может быть выявлено до 85 % всех опухолей, артериовенозных аномалий развития и подтекающих аневризм.

Артериография дает точную картину артериального и венозного русла. С помощью этого метода могут обнаруживаться атеромы, аневризмы, артериовенозные дефекты развития, смещение сосудов объемным новообразованием и усиленный приток крови при аномальной васкуляризации неоплазмы.

При КТ-сканировании узкий пучок рентгеновских лучей проходит через череп послойно. Пара точно подогнанных детекторных единиц следует за указанным пучком через ткани головы, улавливая лучи, передаваемые на компьютер, где и воспроизводится соответствующее изображение. Таким образом, без применения инвазивных диагностических методов можно определить форму и размеры желудочков, атрофию мозговых извилин, размеры и точное расположение опухоли мозга, гематомы или кровоизлияния.

С помощью электродов электроэнцефалографа регистрируются электрические потенциалы мозговой коры, их частота, амплитуда и форма. Характер регистрируемых изменений позволяет определить следующее: присутствие и тип эпилептической активности- очаговую или диффузную активность- ее иррадиацию из одной области в другую и связь с деструктивными или токсико-метаболическими изменениями. Эпилептические разряды могут регистрироваться и в отсутствие клинически явной судорожной активности. В редких случаях наблюдается обратное: клинически явные судороги без типичных ЭЭГ-изменений, что предположительно обусловлено возникновением активности в месте, недоступном для регистрирующих электродов.

Единственно незыблемым показанием к немедленной люмбальной пункции служит исключение менингита. Когда имеются четкие признаки внутричерепного кровоизлияния или опухоли мозга, пункция является опасной процедурой и, как правило, не дает той информации, которую нельзя было бы получить другими, менее опасными методами. Если же пункция представляется необходимой, то ей должны предшествовать исследование глазного дна, рентгенография черепа и тщательное неврологическое обследование для исключения очаговых симптомов.

К. Сакс