Первая помощь при судорогах у детей: общее понятие

Примерно у 4 млн граждан США (2 % населения) отмечается та или иная форма эпилепсии. У гораздо большего числа лиц имеют место судороги, связанные с лихорадочным заболеванием или какими-либо (терапевтическими или хирургическими) осложнениями. Частота эпилепсии варьирует, однако, по данным Hauser и соавт., ежегодно регистрируется 100 933 случая возникновения заболевания. У детей до 9-летнего возраста частота заболевания составляет 4,4 на 1000, а в возрасте от 10 до 19 лет — 6,6 на 1000. Значительное число таких больных поступает в ОНП в связи с первым или повторным судорожным припадком. Обычно конвульсии при лихорадке рассматриваются как отдельная клиническая категория- у детей их частота составляет 3—4 %.

Вышеприведенные цифры не раскрывают всей глубины данной проблемы — повышенную заболеваемость и смертность, которые могут быть прямо связаны с судорожными припадками, их причинными факторами или их лечением. Как показывают эпидемиологические исследования, смертность больных с эпилепсией в 2—3 раза выше, чем в контроле. Чем раньше возникают судороги и чем хуже социальные условия больного, тем выше заболеваемость и смертность.

В типичных случаях больные с судорогами поступают в отделение неотложной помощи по следующим обстоятельствам:

начальный или повторный приступ судорог;
эпилептический статус;
осложнения лечения;
возникновение судорог на фоне острого заболевания (например, серповидно-клеточная анемия, заболевание обмена веществ или лихорадка), требующего лечения.

Неотложная помощь при судорогах включает следующее:

безопасное купирование судорожного приступа;
идентификация и коррекция быстро устраняемых (или обратимых) причинных факторов;
проведение соответствующих диагностических исследований и организация последующего наблюдения за больным.

Если лечение представляет определенные трудности, то больной госпитализируется. Лечение детей с эпилепсией достаточно специфично, поэтому при отсутствии у врача неотложной помощи соответствующего опыта или возможности оперативной консультации с педиатром больного следует направить в детское отделение. Там, где предполагается проведение сложных диагностических и лечебных мероприятий, следует помнить, что их своевременность является важнейшим фактором снижения заболеваемости.

Определение

Судорожный припадок (СП) является эпизодическим непроизвольным изменением двигательной активности, поведенческих реакций, состояния чувствительной сферы и вегетативной нервной системы. Он представляет резкое изменение функции мозга. Термин "эпилепсия" указывает на повторяемость судорог без явного (и обратимого) причинного фактора. С физиологической точки зрения СП является следствием внезапно возникшей аномальной и избыточной электрической импульсации в нейронах (серое вещество мозга), которая распространяется по их отросткам (белое вещество мозга) к эффективному органу (или органам), что и лежит в основе клинических проявлений судорог. Классификация судорог достаточно упрощена. В качестве стандартов принята Международная классификация эпилептических судорог, предложенная Gastant (табл. 1).

Таблица 1. Международная классификация эпилептических судорожных припадков

I. Парциальные судороги (судороги, начинающиеся локально)

A. Парциальные судороги с элементарной симптоматикой (обычно без нарушения сознания)

С моторными симптомами (включая джексоновские судороги)
Со специфичными сенсорными или соматосенсорными симптомами
С симптомами со стороны вегетативной нервной системы
Сочетанные формы

Б. Парциальные судороги со сложной симптоматикой (обычно с нарушением сознания)

Только с нарушением сознания
С когнитивной симптоматикой
С аффективной симптоматикой
С "психосенсорной" симптоматикой
С "психомоторной" симптоматикой
Сочетанные формы

B. Вторично генерализованные парциальные судороги

II. Генерализованные судороги (симметрично двусторонние без локального начала)

A. "Абсансы" (petit mal)

Б. Двусторонний массивный эпилептический миоклонус

B. Инфантильные спазмы

Г. Клонические судороги

Д. Тонические судороги

Е. Тонико-клонические судороги (grand mal)

Ж. Атонические судороги

З. Акинетические судороги

III. Односторонние судороги (преимущественно)

IV. Неклассифицируемые эпилептические судороги (ввиду неполноты данных)

Первый СП у ребенка обычно вызывает панику у родителей, поэтому конкретные данные о самом припадке и о предсудорожном состоянии не всегда удается получить. Если судороги продолжаются лишь несколько секунд или минут и если у кого-то из членов семьи уже были СП, то родители могут и не обратиться в отделение неотложной помощи. Если ребенок не находится в эпилептическом состоянии или судороги не возобновляются в отделении неотложной помощи, то врач может отложить проведение немедленной противосудорожной терапии и сосредоточить свое внимание на установлении причинного фактора и оценке риска рецидива.

Hauser и соавт. определяют реальность рецидивов у пациентов любого возраста в зависимости от предполагаемой причины СП. У 73 % наблюдавшихся ими больных судороги были определены как идиопатические, а у 27 % — как отдаленные симптоматические. Идиопатические судороги повторились у 17 % больных через 20 мес после первого СП, а у 26 % — через 36 мес, однако частота рецидивов была выше у больных с генерализованными остроконечными волнами на ЭЭГ, а также у больных, сиблинги которых имели СП. У больных с предшествующим неврологическим инсультом (цереброваскулярное повреждение, менингит и др.) частота рецидивов через 20 мес после первого СП составила 34 %.

Немедленная диагностика может быть начата в неотложной ситуации- если же судороги непродолжительны и представляются идиопатическими, то решение о назначении антиконвульсивной терапии может быть отложено до завершения соответствующего неврологического обследования. Причины первых судорог различны (табл. 2). По данным различных исследований, идиопатическая природа СП отмечается у 26,3—47 % детей с судорогами. Причины вторичных судорог также весьма различны (например, воспалительные, структурные или обменные заболевания, а также поражения, связанные с общим заболеванием).

Таблица 2. Причины судорог у детей

I. Инфекция

A. Менингит

Б. Энцефалит

Острый (герпес, цитомегаловирусная инфекция, краснуха)
Поздний (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха)

B. Внутричерепной абсцесс

Эпидуральный и субдуральный
Паренхиматозный

II. Гипоксия

A. Ишемическая (гипоксический инсульт)

Б. Гипоксемия

B. Ишемия (гипертензия у матери)

Г. Внутрижелудочковое или церебральное кровоизлияние (особенно у недоношенных)

III. Метаболические расстройства

A. Гипогликемия — менее 20 мг/100 мл у недоношенных и 30 мг/100 мл у рожденных в срок младенцев

Первичная и преходящая
У ребенка, мать которого страдает диабетом
Связанная с гипоксией

Б. Гипокальциемия — менее 8 мг/100 мл

Первичный гипопаратиреоидизм
Вторичная при гипоксии
Связанная с употреблением молочных смесей (обычно в возрасте более 1—2 нед)

B. Гипомагниемия — менее 1 мЭкв/л- обычно связанная с гипокальциемией

Г. Аминоацидопатия, например некетоновая гиперглицинемия, нарушения в цикле мочевины при гипераммониемии, болезнь "кленового сиропа"

Д. Органическая ацидемия

Первичная молочнокислая ацидемия
Вторичная молочнокислая ацидемия при гипоксии
Метилмалоновая ацидемия

Е. Нарушения электролитного обмена

Синдром аномального антидиуретического гормона при травме мозга или инфекции
Ятрогенного происхождения (неадекватное внутривенное введение жидкостей)
Несоответствующая концентрация смесей по вине медперсонала или родителей
Дегидратация, принудительное питье воды, рвота

Ж. Другие нарушения обмена

Состояние коферментной зависимости
Желтуха новорожденных (kernicterus)
Галактоземия, непереносимость фруктозы

З. Заболевание почек, печеночная недостаточность, гормональные расстройства (болезнь Аддисона)

IV. Травма

A. Связанная с родами

Сдавление щипцами
Вагинальная компрессия при быстрых родах
Травма брюшной полости (например, случайная аутотравма или преднамеренная травма)

Б. Неонатальный период

При плохом обращении с ребенком
Непреднамеренное повреждение при резком укачивании

B. Постнатальный период — случайная и неслучайная

Открытая рана
Закрытое повреждение черепа или вдавленные переломы

V. Органические поражения ЦНС

A. Врожденные аномалии (например, агенезия мозолистого тела, голопрозэнцефалия, порэнцефалическая киста)

Б. Приобретенные дефекты

Цереброваскулярные поражения вследствие инфекции
Травма с последующей порэнцефалией и церебральной гемиатрофией

B. Артериовенозные аномалии с наличием или отсутствием кровоизлияния

Г. Факоматоз (например, нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Sturge—Weber)

Д. Врожденное заболевание сердца с церебральной ишемией или гипоксией

Е. Мозговые неоплазмы

Ж. Цереброваскулярное заболевание — кровоизлияние в мозг вследствие различных причин (например, СКВ, серповидно-клеточная анемия)

VI. Хромосомные аберрации (например, трисомии)

VII. Синдром отмены лекарственных препаратов

А. Неонатальный

VIII. Употребление запрещенных препаратов

А. Фенциклидин

Б. Алкоголь

IX. Случайное употребление, например теофиллина, тяжелых металлов (таллий, свинец, ртуть, мышьяк)

X. Идиосинкразия к назначенным препаратам

XI. Синдром Рейе

XII. Ожоговая энцефалопатия

В любой группе больных с СП есть подгруппы, в которых судороги являются симптомом предшествующего заболевания- в таких случаях коррекция или устранение этого первичного фактора делает рецидивы судорог маловероятными. Таким образом, первоочередной задачей должно быть выявление тех заболеваний, которые легко диагностируются и излечиваются.

Симптоматические СП, связанные с гипогликемией, гипокальциемией и электролитным дисбалансом, могут лечиться немедленно- риск их рецидива невелик, и обычно они не требуют применения антиконвульсантов. СП, возникающие в результате внутричерепной инфекции или черепно-мозговой травмы, могут потребовать немедленного, но кратковременного использования противосудорожных препаратов. Симптоматические судороги при системной красной волчанке, серповидно-клеточной анемии, лейкозе, артериовенозных аномалиях развития и опухолях могут быть первыми проявлениями сложного (но вполне еще курабельного) заболевания.

Если первые судороги носят затяжной характер или классифицируются как эпилептический статус, следует начать соответствующее лечение и диагностические исследования. Если у больного уже было несколько СП или если первые судороги носят затяжной характер или наблюдаются у больного с высоким риском рецидива (например, у больного с предшествующим неврологическим инсультом), то показано проведение противосудорожной терапии. При тонических, тонико-клонических или парциальных судорогах чаще всего применяется фенобарбитал, причем его начальные дозы не должны превышать ударные дозы, назначаемые при эпилептическом статусе. Вторым по частоте использования в подобной ситуации препаратом является фенитоин. Карбамазепин по своим противосудорожным свойствам, как полагают, эквивалентен фенитоину, но он имеет другой спектр потенциальных побочных эффектов.

Судороги по типу "абсанса" (petit mal) редко требуют неотложного лечения, поэтому прежде чем начать медикаментозную терапию более специфическими препаратами (а именно: этосуксимидом, вальпроатом и ацетазоламидом) следует подтвердить диагноз с помощью ЭЭГ.

М. А. Нигро