Первая медицинская помощь в амбулаторных условиях при судорожном синдроме

Этиопатогенез и классификация

По статистике, судороги отмечаются в среднем у 17-20 из 1000 детей, а распространенность эпилепсии составляет 5—10 случаев на 1000.

По этиологии судороги бывают:
1. Эпилептические (идиопатическая эпилепсия).

У детей 1-го года жизни высокий риск эпилепсии обусловлен:
— перинатальной патологией ЦНС (внутричерепные кровоизлияния, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и др.);
— недоношенностью— менее 1500 г;
— внутриутробными инфекциями;
— детским церебральным параличом и др.

2. Не эпилептические, которые развиваются на фоне следующих патологий:
— врожденная аномалия мозга (дисгенезия);
— внутриутробные инфекции (краснуха, токсоплазмоз и др.);
— хромосомные болезни (Дауна);
— наследственные дефекты обмена веществ (аминоацидопатии, липидозы, сахаридозы и др.);
— перинатальные поражения ЦНС (кровоизлияния, энцефалопатии и др.);
— нейроинфекции (вирусные и бактериальные менингиты, энцефалиты и др.);
— инфекции (корь, пневмония и др.);
— черепно-мозговая травма;
— токсическое воздействие на ЦНС (отравления, абстиненция и др.);
— метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия и др.);
— инсульты, аневризмы, опухоли ЦНС;
— судороги у новорожденных (гипогликемические, пиридоксинзависимые, гипоксические, гипокальциемические);
— гипертермия (фебрильные судороги).

По клиническим проявлениям судороги бывают генерализованными и парциальными.

Генерализованные судороги характеризуются вовлечением в патологический процесс обоих полушарий головного мозга и билатеральной эпилептической активностью на ЭЭГ. При парциальных приступах (простых и сложных) поражается определенная область одного полушария мозга,

Генерализованные приступы делятся на виды:
— абсансы;
— миоклонические;
— клонические;
— тонические;
— тонико-клонические;
— атонические.

У детей грудного и раннего возраста судорожный синдром встречается в основном при нейроинфекциях, токсических формах ОРВИ и кишечных инфекций, реже — при эпилепсии и спазмофилии. Как правило, он имеет тонико-клонический характер.

Фебрильные судороги — это эпизоды судорог, встречающиеся у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет и возникающие на высоте лихорадки без признаков нейроинфекций. Они встречаются у 2-13% детей в популяции и составляют от 25 до 84% всех судорожных состояний в этом возрасте. Частота минимум одного эпизода фебрильных судорог достигает 3-5% в детской популяции России. В Японии этот показатель достигает 8,8%, на Мариинских островах — 14,4%. Наиболее часто судороги наблюдаются в возрасте 1-9 лет (35-65% от числа всех судорог).

Риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию составляет 2-10%, и он в 6 раз выше у детей с наличием афебрильных судорог, чем у детей без таких судорог. Этот риск увеличивается в 3 раза при повторяющихся фебрильных судорогах. Афебрильные, повторяющиеся судороги у детей часто сочетаются с их умственной отсталостью, нарушениями поведения.

В основе фебрильных судорог лежит патологическая реакция центральной нервной системы ребенка на инфекционно-токсическое воздействие при наличии повышенной судорожной готовности мозга. Последняя связана с наличием генетической предрасположенности к пароксизмальным состояниям, негрубого поражения головного мозга в перинатальном периоде или сочетанием этих факторов.

Длительность приступа фебрильных судорог, как правило, не превышает 15 минут, чаще составляет 1-2 минуты. Обычно приступ судорог возникает на высоте лихорадки и имеет генерализованный характер. Вместе с тем, при развитии генерализованных приступов у ребенка всегда изменяется цвет кожи: наблюдается побледнение в сочетании с различными оттенками диффузного цианоза. Изменяется ритм дыхания, оно становится хриплым, реже поверхностным.

Обычно при судорогах у детей выявляется тахикардия, реже — брадикардия. Значительные расстройства дыхания и кровообращения у детей бывают редко, но угроза остановки дыхания и кровообращения есть всегда, она пропорциональна продолжительности судорог и усугубляется фоновой патологией мозга. В связи с этим судорожный синдром у детей всегда относится к жизнеугрожающим явлениям, требует пристального внимания врачей и оказания неотложных лечебных мероприятий!

Смерть от фебрильного судорожного статуса наблюдается редко и составляет около 2% в среднем. Прогноз развития ребенка с фебрильными судорогами в целом благоприятный. Показано (F.U.Knudsen et al., 1996), что при исследовании IQ (индекс интеллектуальности) таких детей, достигших 7-летнего возраста, он не отличался от среднего значения здоровых сверстников.

Лечение судорожного состояния у детей

По мнению большинства невропатологов, назначать длительную противосудорожную терапию после первого судорожного пароксизма не рекомендуется. Однократные судорожные приступы, возникшие на фоне лихорадки, метаболических нарушений, острых инфекций, отравлений могут быть эффективно купированы при лечении основного заболевания. Предпочтение отдается монотерапии (табл. 51).

Препарат	Доза (мг/кг/сутки)
Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен)	0,2-0,5
Карбамазепин (финлепсин, тегретол)	10-25
Клобазам	0,5-1,5
Клоразепам (антелепсин)	0,1-0,3
Этосуксимид (суксилеп)	15-35
Нитразепам	0,5-1,0
Фенобарбитал	4-10
Фенитоин (дифенин)	4-15
Вальпроат натрия (конвулекс, депакин)	15-60
Ламиктал (ламотриджин):
— монотерапия	2-10
— в комбинации с вальпроатом	1-5

Основным средством лечения фебрильных судорог является диазепам. Он может применяться внутривенно (сибазон, седуксен, реланиум) в разовой дозе 0,2-0,5 мг/кг (до 1,0 мг/кг у детей раннего возраста), ректально и внутрь (клоназепам) в дозе 0,1-0,3 мг/кг/сут. Он может применяться в течение нескольких дней после приступа или периодически для профилактики приступов.

При длительной терапии обычно назначается фенобарбитал (разовая доза 1-3 мг/кг), вальпроат натрия или примидон. К наиболее распространенным пероральным антиконвульсантам относятся: финлепсин (Ю-25 мг/кг/сут), антелепснн (0,1-0,3 мг/кг/сут), суксилеп (15-35 мг/кг/сут), дифеннн (2-4 мг/кг). Антигистаминные препараты и нейролептики усиливают действие антиконвульсантов.

При неонатальных и младенческих (афебрильных) судорогах препаратами выбора являются фенобарбитал и дифенин (фенитоин).

Начальная доза фенобарбитала 5-10 (до 15) мг/кг/сут, поддерживающая — 5 (до 10) мг/кг/сут. При неэффективности фенобарбитала назначается дифенин в начальной дозе 5-15 мг/кг/сут, поддерживающей— 2,5-4,0 мг/кг/сут. Часть первой дозы обоих препаратов может быть введена внутривенно, остальная — внутрь. Лечение судорог такими дозами вышеназванных препаратов должно осуществляться в реанимационных отделениях, так как вполне возможна остановка дыхания у детей.

При общении с родителями, испытавшими психологическую травму, связанную с предшествовавшими судорогами у их детей, можно использовать рекомендации для родителей по правилам оказания первой помощи ребенку с фебрильными судорогами:
— не поддаваться панике, вести себя спокойно;
— расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;
— положить ребенка на спину и повернуть его голову набок;
— не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;
— измерить температуру (в подмышечной области!);
— внимательно наблюдать и находиться возле ребенка до полного прекращения приступа;
— не давать лекарств и жидкости внутрь.

После снятия у ребенка судорог врач может успокоить родителей тем сообщением, что переход фебрильных судорог в эпилепсию наблюдается редко, однако постараться обязательно ребенка госпитализировать в инфекционный стационар.

Респираторно-аффективные судороги (апноестические) возникают при сильном плаче ребенка (закатывании), обычно наблюдаются в возрасте от 6 месяцев до 3 лет жизни и обусловлены повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью и, вероятно, функциональной недостаточностью триггерного механизма, регулирующего акт дыхания у ребенка.

При апноэ необходимы:
— стимуляция дыхательного рефелекса с помощью похлопывания по щекам, обрызгивания лица холодной водой;
— вдыхание ребенком паров нашатырного спирта (10%-ного водного раствора аммиака);
— действия, направленные на создание спокойной обстановки вокруг ребенка, купирование конфликта, вызвавшего невротическую реакцию.

В госпитализации эти больные обычно не нуждаются, рекомендуется консультация невролога и назначение препаратов, улучшающих метаболизм в нервной системе (но-отропы), оказывающих общее седативное действие (валериана, пустырник, соли брома, ансиолитики).

Эпилептический приступ возникает практически всегда на фоне нормальной температуры, возможно ощущение больным предвестников (ауры) приступа.

При развитии приступа эпилепсии необходимо:
— восстановить и обеспечивать в дальнейшем проходимость дыхательных путей: очистить ротоглотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обвернутый тканью, между зубов;
— ввести седуксен в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно (в мышцу дна ротовой полости), если приступ длится больше 3-5 минут;
— при возобновлении судорог дозу седуксена повторить внутривенно;
— полезно введение сернокислой магнезии 25%-ного раствора в дозе 0,2 мл/кг, лазикса — 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

После ликвидации судорожного приступа необходима госпитализация ребенка в неврологический стационар или реанимационное отделение.

Гипокалъциемические судороги

Возникновение судорог возможно при снижении уровня общего кальция в крови ниже 1,75 ммоль/л или ионизированного — ниже 0,75ммоль/л. В неонатальный период жизни ребенка судороги могут быть ранними (2-3 сутки) и поздними (5-14 день). В течение первого года жизни наиболее частой причиной гипокальциемических судорог у детей является спазмофилия, возникающая на фоне рахита.

Потенцирует вероятность судорожного синдрома наличие метаболического или респираторного алкалоза. Первая причина бывает при рахите, вторая — типична для истерических приступов. Клинические признаки гипокальциемии: тетанические судороги, приступы апноэ из-за ларингоспазма, карпопедальный спазм (рука акушера), положительные симптомы Хвостека (молниеносное сокращение мимической мускулатуры в области губ, носа, век на стороне раздражения — удар пальцем или молоточком в области), Труссо (судорожное сокращение кисти ребенка при сжатии предплечья в виде «руки акушера»), Люста (непроизвольное тыльное сгибание стопы с одновременным отведением и ротацией стопы при поколачивании молоточком ниже головки малоберцовой кости).

Препарат	Форма выпуска	Содержание кальция
Кальция глюконат Видео: Эпилепсия и ее Лечение. Программа Таблетка. 16 Марта 2016	Табл. по 0,5 Раствор 10%	В 1 табл. - 45 мг (1,2 ммоль) В 1 мл - 9 мг (0,25 ммоль)
Кальция лактат	Табл. по 0,5	В 1 табл. - 65 мг (1,8 ммоль)
Кальция хлорид	Раствор 10% Видео: Коронарная вентрикулаграфия	В 1 мл - 27 мг (0,7 ммоль)
Кальций-форте	Табл. шипучие 3,24	В 1 табл. - 0,5 кальция (12,5 ммоль)

Оказывает лечебный эффект внутривенное медленное (5-10 минут) введение 10% -ного раствора хлористого кальция в дозе 0,5 мл/кг или глюконата кальция — 1 мл/кг. Эту дозу можно повторить через 0,5-1час при сохранении клинических или/и лабораторных признаков гипокальциемии. При введении препарата необходимо мониторирование сердечного ритма (возможна брадикардия), осуществление ЭКГ-контроля. Ребенок подлежит госпитализации после купирования судорог.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила