Эпилептический статус: неотложная помощь, лечение, симптомы, признаки, причины

Причины эпилептического статуса

• Опухоль головного мозга (первичная или метастазы).
• Внутричерепная инфекция.
• Гипогликемия.
• ЧМТ.
• Электролитные нарушения (снижение концентрации натрия, кальция или магния).
• Передозировка лекарственных препаратов.
• Синдром отмены (например, алкоголя).
• Гипоксия (например, после остановки сердца).
• Последствия инсульта.

Неэффективность или отмена противоэпилептических средств. Обратите внимание! Большинство случаев эпилептического статуса наблюдают у пациентов, не страдающих эпилепсией.

Лечение эпилептического статуса

Приоритетные направления

1. Стабилизация состояния пациента. Оксигенотерапия.
2. Противоэпилептическая лекарственная терапия.
3. Установление этиологии судорог.
4. Выявление и лечение осложнений.
5. Начало длительной поддерживающей терапии при необходимости.

Стабилизация состояния пациента

Поддерживают проходимость дыхательных путей, обеспечив пациенту устойчивое боковое положение со слегка опущенной головой для предотвращения аспирации. Обычно дыхание через рот не нарушено и необходимости в интубации трахеи не возникает.

Начинают оксигенотерапию.

Проводят коррекцию гипотензии введением коллоидных инфузионных растворов. При гипотензии проводят ЭКГ. Может потребоваться проведение мониторинга ЦВД.

Берут кровь для определения мочевины, электролитов, кальция, магния, глюкозы, функциональных проб печени, OAK (в том числе тромбоцитов)- при наличии подозрения на отравление или передозировку лекарств следует направить кровь на токсикологический скрининг- также следует определить уровень противоэпилептических препаратов в крови.

Тиамин 250 мг внутривенно назначают при подозрении на алкоголизм, а также при нарушении состояния питания у пациента.

При подозрении на гипогликемию назначают раствор глюкозы внутривенно. В связи с тем что глюкоза повышает риск возникновения энцефалопатии Вернике, у пациентов с подозрением на злоупотребление алкоголем перед введением глюкозы следует назначить тиамина.

Противоэпилептическая лекарственная терапия

Могут быть назначены следующие препараты:

• бензодиазепины (диазепам, лоразепам);
• фенитоин;
• фосфенитоин;
• прочие (общая анестезия, паральдегид).

Практические рекомендации

Перемежающиеся обонятельные галлюцинации могут указывать на наличие злокачественной глиомы переднемедиапьной части лобной доли (крючок), ведущей к обонятельным припадкам.

Эпилептический статус (тонико-клонический)

Противоэпилептическая лекарственная терапия

Диазепам внутривенно или ректально, при необходимости возможно повторное введение. Скорость внутривенного введения не должна превышать 2-5 мг/(кгхмин). Диазепам быстро перераспределяется и поэтому имеет короткую продолжительность действия. Однако при повторном введении жировая клетчатка насыщается диазепамом, поэтому препарат меньше перераспределяется и его содержание в крови начинает увеличиваться. При этом возникает риск внезапного угнетения ЦНС, депрессии дыхания и сердечно-сосудистого коллапса. Если судороги продолжаются, вводят лоразепам в дозе внутривенно. Поскольку лоразепам не аккумулируется в жировой ткани, сильно связывается с рецепторами ЦНС и имеет большую продолжительность действия, он имеет определенные преимущества в сравнении с диазепамом в лечении эпилептического статуса на ранней стадии.

Если судороги продолжаются, вводят фенобарбитал внутривенно  (у взрослого примерно 700 мг в течение 7 мин).

Если судороги продолжаются в течение 30 мин после первого введения противосудорожного препарата, начинают инфузию фенитоина в дозе (примерно 1 г за 20 мин). Обратите внимание! 5% раствор глюкозы несовместим с фенитоином. Следует проводить электрокардиографический мониторинг, так как фенитоин может вызвать аритмию- необходимо также контролировать пульс, АД и частоту дыхания. Внутривенное введение фенитоина относительно противопоказано при заболеваниях сердца, особенно при наличии нарушений проводимости.

Альтернативный препарат — фосфенитоин, его назначают в виде инфузии в дозе 15 ФЭ (примерно 1 г за 20 мин).

При рефрактерном эпилептическом статусе (судороги продолжаются в течение 60-90 мин после начала терапии) требуется госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации.

• Следует провести общую анестезию пропофолом или тиопенталом натрия.
• Паральдегидр  — альтернативный препарат, но для его введения требуются стеклянные шприцы, так как паральдегид повреждает резину и пластик.

Лечение внутричерепной гипертензии

• Следует начать ЭКГ-мониторинг.
• Введение анестетиков следует продолжить после окончания последнего приступа судорог, в том числе тех, что проявлялись лишь только изменениями на электроэнцефалограмме- затем дозу препаратов можно постепенно уменьшить.

Если противосудорожная терапия неэффективна, обдумывают следующие вопросы:

• Адекватна ли первоначальная доза?
• Начата ли поддерживающая терапия и насколько она адекватна?
• Правильно ли установлена причина эпилептического статуса?
• Адекватно ли лечение осложнений эпилептического статуса?
• Установлены ли сопутствующие патологические состояния (например, печеночная недостаточность)?
• Не является ли диагноз ошибочным: возможно, что у пациента «псевдостатус»?

Эпилептический статус (тонико-клонический)

Выяснение этиологии

Полезно выявление таких данных, как указание в анамнезе на прием противоэпилептических препаратов, злоупотребление или синдром отмены наркотических препаратов или алкоголя, сахарный диабет, травма и недавнее оперативное вмешательство (например, гипокальциемия после операции на щитовидной или паращитовидной железах).

Обследуют пациента с целью выявления признаков ЧМТ, менингизма, очагового неврологического дефицита (судороги могут носить фокальный характер), мест инъекций наркотиков или инсулина.

Оценивают необходимость проведения срочного КТ при подозрении на ЧМТ как причину судорог- при подозрении на инфекцию ЦНС требуется проведение поясничной пункции.

В то время как гипогликемию и гипокальциемию следует корректировать немедленно, повышать уровень натрия в крови при гипонатриемии следует постепенно во избежание развития димиелинизации варолиева моста.

Выявление и лечение осложнений эпилептического статуса

Требуется лечение следующих нарушений:

• гипоксии;
• лактатацидоза;
• гипогликемии;
• аритмии;
• рабдомиолиза;
• электролитных нарушений (особенно гипонатриемии, гипо- и гиперкапиемии);
• гипотензии;
• внутричерепной гипертензии;
• лихорадки;
• отека легких;
• ДВС крови.

Лечение этих осложнений проводят по уже описанным принципам. Начало длительной поддерживающей терапии (при необходимости).

Некоторые расстройства, например гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин, не требуют проведения длительной противосудорожной терапии, им проводят лишь коррекцию предрасполагающих к возникновению судорог причин. При других заболеваниях может потребоваться назначение противосудорожной терапии на короткий промежуток времени, например при синдроме отмены алкоголя, или непрерывно, например, при повторяющихся эпилептических статусах или деменции, вызванной дисциркуляторной энцефалопатией.

Вальпроевую кислоту в настоящее время применяют в качестве препарата первой линии, альтернативой ему может быть карбамазепин. Вальпроевую кислоту назначают внутрь в нагрузочной дозе в три приема (также может быть назначен внутривенно). Каждые 3-6 дней суточную дозу увеличивают- поддерживающая доза составляет 20-30 мг/(кгхсут). Карбамазепин первоначально вводят 1-2 раза в день- поддерживающая доза составляет 7-15 мг/(кгхсут) в 2-3 приема (200-800 мг/сут для взрослых).

После внутривенного введения насыщающей дозы прием фенитоина можно продолжить в суточной дозе (примерно 300 мг для взрослых) внутрь, через желудочный зонд или в виде внутривенной инфузии. Дозу рассчитывают исходя из данных о содержании фенитоина в крови. Для оптимального эффекта плазменная концентрация фенитоина должна составлять (40-80 ммоль/л). Фенитоин не имеет преимуществ по сравнению с другими препаратами, так как во время лечения требуется проведение мониторинга.