Первая помощь при судорогах у детей: эпилептический статус

Примерно у 5—10 % детей, страдающих эпилепсией, и 60 000—100 000 всех больных эпилепсией имеют указание в анамнезе хотя бы на один ЭС (статус гран маль — СГМ). Это неотложное неврологическое состояние, являющееся фатальным. Чем продолжительнее СГМ, тем выше заболеваемость и смертность и тем труднее купируются судороги. Неврологические осложнения возникают в том случае, когда средняя продолжительность СГМ составляет 10 ч. Средняя продолжительность СГМ у больных со смертельным исходом эпилепсии —13 ч.

В эксперименте на животных были продемонстрированы неврологические эффекты СГМ. Уже после 60 мин судорожной активности возникает стойкое селективное повреждение клеток гипокампа, миндалин (мозга), мозжечка, таламуса и средних слоев коры мозга. Большинство указанных изменений сохраняется, несмотря на искусственную вентиляцию и коррекцию метаболических расстройств. Смерть клеток обусловлена повышенным метаболическим запросом и истощением постоянно сгорающих нейронов.

Кроме того, имеются вторичные эффекты, усиливающие неблагоприятное влияние СГМ. После продолжительного СГМ снижается церебральное Р02, а также количество цитохрома А и цитохром-альфа3-редуктазы, что повышает риск повреждения клеток. Увеличение содержания в нейронах кальция, арахидоновой кислоты, арахидонового диглицерола, простагландинов и лейкотриенов усугубляет (или вызывает) отек мозга и приводит к гибели клеток.

Повреждению нервных клеток с потерей их физиологической реактивности способствуют увеличение концентрации циклического АМФ и возрастающее высвобождение пролактина, гормона роста, АКТГ, кортизона, инсулина, гликогена, адреналина и норадреналина. Поздние вторичные эффекты СГМ включают молочнокислый ацидоз, повышение давления спинномозговой жидкости, гипергликемию (сменяющуюся впоследствии гипогликемией), нарушение вегетативных функций при гипертермии, диафорез, дегидратацию, гипертензию с последующей гипотензией и, наконец, шок.

Кроме того, избыточная мышечная активность приводит к миолизу и миоглобинурии с почечной недостаточностью. Нейропатологические исследования показывают вакуолизацию ядер нервных клеток и их ишемическое повреждение, приводящее к распаду нейронов.

Лечение лучше начинать после идентификации типа СП. Для наиболее эффективного и быстрого купирования эпилептического состояния должны быть достигнуты специфические терапевтические цели.

1. Четкое определение типа и подтипа ЭС, что позволит выбрать наиболее адекватное лечение. Так, тонико-клонические генерализованные судороги эффективно купируются диазепамом или фенитоином- непродолжительные клонические или тонико-клонические судороги могут быть рефрактерными к диазепаму.

2. Идентификация и коррекция устранимых провоцирующих факторов эпилептического состояния (например, инфекционное поражение ЦНС, травма, электролитные расстройства, абсцесс мозга, гипогликемия).

3. Быстрое купирование ЭС для предотвращения его вторичных эффектов, пролонгирующих судороги и вызывающих необратимое повреждение нейронов.

4. Полное обеспечение медицинских систем для предупреждения неоправданных осложнений судорог и лечения (например, угнетение дыхания, аритмия, аспирационная пневмония, шок, миоглобинурия).

Конечная цель лечения больного с продолжительным "гранд маль" или тонико-клоническими судорогами ясна: прекращение судорог. Количество диазепама, необходимое для прекращения судорог, обосновано исследованиями, подтверждающими один существенный факт: осложнения обычно возникают у тяжелобольных пациентов с комплексными расстройствами или у больных, ранее получавших высокие дозы других гипнотических препаратов. В частности, была доказана безопасность максимальной дозы диазепама в 2,6 мг/кг в период лечения судорог.

Smith и соавт. использовали эффективную дозу диазепама в 0,08—2,72 мг/кг у младенцев и маленьких детей- средняя эффективная доза составила 0,68 мг/кг. Многие авторы рекомендуют начальную дозу из расчета 1 мг на 1 год возраста при максимальной общей дозе в 5 мг у младенцев и 10 мг — у остальных детей. Eckert сообщает о максимальных дозах (у подростков) в 35 мг при кратковременном лечении и 100 мг — в течение суток.

Для прекращения продолжающихся тонико-клонических и клонических судорог рекомендуется диазепам в начальной дозе 0,2—0,5 мг/кг, вводимый со скоростью 1 мг/мин- при необходимости введение препарата повторяют до максимальной дозы в 2,6 мг/кг. Более высокая доза используется редко, поскольку у большинства больных СП прекращается при более низких дозах- кроме того, могут применяться дополнительные препараты, такие как фенитоин. При проведении лечения необходимо обеспечить адекватную вентиляцию.

Препаратом выбора при продолжающемся СГМ является диазепам, дающий положительный эффект в первые же 5 мин у 80 % больных. Для поддержания эффекта следует использовать длительно действующие противосудорожные препараты. Поэтому после купирования судорог с помощью диазепама вводится ударная доза фенитоина в 15 мг/кг- поддерживающая доза, составляющая 5—8 мг/кг в день, обеспечивает достижение терапевтической концентрации препарата в 10—20 мкг/мл. В случае неэффективности фенитоина назначается фенобарбитал.

В качестве альтернативного (бензодиазепаму) препарата при лечении СГМ используется лоразепам. Теоретически лоразепам обладает рядом преимуществ, связанных с его фармакокинетикой- он имеет более замедленное начало действия (латентность), но большую его продолжительность, что обеспечивает более длительные бессудорожные периоды после начальной инфузии. В открытом исследовании, проведенном Lacey и соавт., лоразепам применялся у 31 ребенка с ЭС. Начальная доза препарата составляла 0,05 мг/кг- при этом 20 детей получили две инъекции, а 1 ребенок — три. Средняя доза составляла 0,05 мг/кг, а общая средняя аккумулятивная доза — 2,0 мг/кг. Средний латентный период был равен 10 мин- контроль продолжался не менее 3—6 ч у 83 % больных и 24 ч — почти у 50 %.

В испытании Leppik и соавт. использовался двойной слепой рандомизированный метод у 78 взрослых больных, леченных лоразепамом (4 мг) или диазепамом (10 мг). В обеих группах не отмечено существенной разницы во времени латентности (2—3 мин), эффективности (76—89 %) и частоте побочных эффектов (12—13 %). В настоящее время лоразепам может использоваться попеременно с диазепамом при лечении ЭС. Окажется ли он эффективнее диазепама? Вероятно, это будет зависеть от того, насколько продолжительность его действия превысит таковую диазепама и насколько выраженным при этом будет угнетение дыхания.

При лечении продолжающегося СГМ (тонико-клонический ЭС) рекомендуется определенная последовательность действий.

1. Произведите оценку жизненно важных функций организма, поддерживайте артериальное давление, пульс и проходимость дыхательных путей.

2. При установлении внутривенного катетера для введения жидкости обеспечьте возможность забора крови для определения уровня антиконвульсантов, электролитов, азота мочевины, кальция и сахара, а также для полного клинического анализа крови с подсчетом числа лейкоцитов.

3. Введите в/в болюс 25 % глюкозы (2 мл/кг).

4. Введите в/в диазепам из расчета 0,2 мг/кг и повторите введение до достижения общей дозы в 2,6 мг/кг или до появления первых признаков угнетения дыхания. Альтернативно можно применить в/в лоразепам (0,05 мг/кг в течение 2 мин) с повторением введения (при необходимости) через 15 и 30 мин.

5. Введите в/в фенитоин в дозе 15 мг/кг (после инфузии диазепама) со скоростью менее 50 мг/мин.

6. В случае неэффективности фенитоина введите в/в фенобарбитал (10—15 мг/кг). На этом этапе лечения оправдан перевод больного в отделение интенсивной терапии.

7. При неэффективности лечения на предыдущем этапе примените ректально паральдегид (0,3 мл/кг), смешанный с равным количеством минерального масла.

8. Введите в/в болюс лидокаина (2 мг/кг), если лечение на предыдущем этапе оказалось неэффективным.

9. Больным с прекратившимся СГМ введите через назогастральную трубку клоназепам (клонопин), сначала однократную дозу в 0,2—0,6 мг/кг, а затем поддерживающую дозу из расчета 0,1—0,4 мг/кг в день.

10. Общая анестезия.

Лечение больных с непродолжительным эпилептическим состоянием может быть более трудным ввиду нечеткости критериев его окончания. Быстро действующие препараты, такие как диазепам, менее эффективны- необходим более стойкий эффект. Непродолжительное эпилептическое состояние часто не поддается воздействию терапевтических концентраций фенитоина и фенобарбитала. Для получения желаемого эффекта — быстрого прекращения непродолжительных судорог — могут использоваться большие дозы (0,2—0,6 мг/кг) клоназепама, вводимого через назогастральную трубку- противосудорожный эффект поддерживается дополнительными препаратами (фенитоин, фенобарбитал) и клоназепамом (0,1—0,3 мг/кг вдень).

Паральдегид может быть весьма эффективным у больных с непостоянным эпилептическим статусом. Хотя он часто применяется внутримышечно, его ректальное введение может быть очень эффективным и позволяет избежать возникновения асептических абсцессов. Внутривенный паральдегид должен использоваться с осторожностью ввиду его быстрого выведения легкими и возможного развития легочного отека и метаболического ацидоза. При введении паральдегида используются только стеклянные шприцы и резиновые тюбинги ввиду деградации препарата до токсических форм при контакте с некоторыми пластиками.

Статус "абсанс" (petit mal) является гораздо более простой формой ЭС, которая исключительно легко поддается воздействию внутривенного диазепама. Пациенты с этой формой эпилепсии редко требуют неотложного лечения.

Длительная парциальная эпилепсия является серьезным неврологическим состоянием, хотя на первый взгляд она таковой не представляется. В течение нескольких дней, недель или месяцев у больного наблюдаются непрерывные или повторяющиеся с минимальными перерывами клонические подергивания на одной стороне тела, обычно какой-либо одной части конечности. В типичных случаях это обусловлено энцефалитом или нарушением мозгового кровообращения и ассоциируется с относительно плохим прогнозом. Лечение такое же, как при непродолжительном СГМ.

М. А. Нигро