Неотложная помощь при судорогах у детей: дифференциальный диагноз

Неэпилептические пароксизмальные расстройства не следует путать с эпилепсией (табл. 1). При некоторых обстоятельствах неправильная диагностика СП (вместо обморочного состояния, дискинезии или психиатрических расстройств) может представлять серьезную проблему, поэтому при диагностике и лечении в отделении неотложной помощи следует избегать всякого давления на врача и излишней спешки. При дифференциальной диагностике СП следует учитывать многие состояния, способные вызвать потерю сознания, необычные двигательные реакции, нарушение ориентации или странное поведение.

Многие из названных состояний зависят от возраста. Подобные состояния у новорожденных отчасти отражают особенности внутриутробного развития. Подергивания или повышенная возбудимость, проявляющаяся высокоамплитудным дрожанием, могут быть вызваны пассивным движением конечностями или сотрясением детской кроватки.

Таблица 1. Неэпилептические пароксизмальные состояния

Видео: Фебрильные судороги у детей

I. Потери сознания

A. Синкопе (обморок)

Вазовагальный
Феномен Вальсальвы
Синдром Адамса—Стокса

Б. Интоксикация

Применение нерекомендуемых препаратов — наркотики, барбитураты
Злоупотребление алкоголем
Отравление тяжелыми металлами
Случайное проглатывание санкционированных медикаментов
Отравление угарным газом

B. Синдром едва не состоявшейся внезапной смерти младенца

Г. Задержка дыхания — цианоз или бледность

Д. Метаболические факторы

Дисбаланс электролитов — водная интоксикация
Гипогликемия

Е. Нарколепсия

II. Изменение поведения

A. Конверсионная реакция

Б. Влияние нерекомендованных к применению препаратов (фенциклидин)

B. Гиперкинез вследствие интоксикации теофиллином

Г. Мигрень при спутанности сознания

Д. Взаимодействие лекарственных препаратов

III. Двигательные расстройства

A. Повышенная возбудимость младенца

Б. Отмена лекарственного препарата

B. Гиперэксплексия — неэпилептические приступы с падением

Г. Хорея

Видео: Первая помощь при судороге. Школа здоровья 07/06/2014 GuberniaTV

Постстрептококковая (или идиопатическая) хорея Сиденгама
Пароксизмальная, семейная, несемейная
При тиреотоксикозе

Д. Синдром Туретта

Е. Расстройства сна (миоклонус, ночные страхи, сомнамбулизм)

У младенцев после отмены лекарственного препарата наблюдаются раздражительность и тремор, могут иметь место диафорез (профузная потливость), рвота и понос- кроме того, возможно возникновение судорог. Неэпилептическая пароксизмальная активность (помимо судорог) может быть обусловлена сепсисом, гипогликемией или гипокальциемией. Синдром "едва ли состоявшейся внезапной смерти" остается многофакторным состоянием, при котором идентификация судорог является частью дифференциальной диагностики и СП может рассматриваться как один из причинных факторов.

У младенцев постарше чаще наблюдаются цианоз и бледность, а также затруднения дыхания, возникающие обычно вследствие внезапной травмы (падение, нерезкие шлепки) или грубого выговора. У ребенка может иметь место неожиданное вскрикивание с последующей задержкой вдоха или выдоха, результатом чего являются отсутствие газообмена и феномен Вальсальвы, нередко с брадикардией. Часто наблюдаются непродолжительные тонические неэпилептические судороги. Интоксикация лекарственными препаратами в этом возрасте обычно бывает случайной и проявляется гиперкинезией, нарушением ориентации и изменением поведения (галлюцинации). В более позднем детском возрасте интоксикация фенциклидином имитирует комплексно-парциальные судороги, а при более грубой передозировке может привести к судорожному припадку.

Во всех возрастных группах при врожденных пороках сердца могут иметь место пароксизмальные состояния. Внезапные изменения ментального статуса могут наблюдаться у больных с легочной гипертензией, аортальным стенозом, тетралогией Фалло, атрезией желудочков, кардиальной рабдомиомой и др. Приобретенные кардиомиопатии могут привести к уменьшению сердечного выброса (болезнь Адамса—Стокса) или нарушению мозгового кровообращения.

Гиперкинетические двигательные расстройства иногда трудно отличить от комплексно-парциальных судорог. Хотя Сиденгама, нечасто наблюдаемая в наше время, а также медикаментозная хорея (вызванная этосуксимидом, карбамазепином, гидрохлоридом дифенгидрамина) и хорея, вызванная волчанкой, встречаются, по-видимому, относительно редко. Синдром Туретта наблюдается чаще, однако ребенок при этом редко представляется остро больным.

Посттравматическая (возникающая сразу же после травмы) мигрень может вызывать состояния, имитирующие сотрясение мозга или комплексно-парциальные судороги. У подростков чаше имеют место синкопальные состояния вследствие потягивания и зевания или обусловленные расчесыванием волос (вазовагальные синкопе).

Псевдосудороги представляют особую проблему для лечащего врача, ведь лечение СП далеко не безопасно для больного, так как при этом часто назначается агрессивная противосудорожная терапия. К несчастью, псевдосудороги нередко наблюдаются и у больных с документированной эпилепсией. В подобных случаях может оказаться полезным и следующее дополнительное обстоятельство: "судороги" атипичны в том отношении, что полное пробуждение больного может произойти в интериктальную фазу- это потребует повторного введения больших доз антиконвульсантов и обусловит возникновение резко выраженной медикаментозной депрессии. Другим вариантом псевдосудорожных припадков являются судороги, диагностируемые лишь на основании их описания родителями и никогда не наблюдавшиеся другими свидетелями.

Для распознавания псевдосудорог и их дифференциации с истинными эпилептическими состояниями в отделении неотложной помощи могут использоваться достаточно агрессивные методы- их диагностика и предупреждение могут повлечь за собой излишнее проведение лечебных мероприятий. Этого можно избежать, используя один весьма простой метод. Он состоит в осторожном введении назофарингеальной трубки и последующем наблюдении реакции больного. Больной с псевдосудорогами реагирует на это немедленно. Практика диктует необходимость активного наблюдения за больными с диагнозом псевдосудорог (или даже их госпитализации) для предупреждения рецидивов, обеспечения достаточной осведомленности семьи о состоянии больного и снижения вероятности неправильного лечения.

Простой миоклонус во сне и ночные кошмары относятся к компетенции родителей. Их, однако, легко отличить от ночных судорожных припадков.

Недопущение ошибочной диагностики и неправильного лечения является важнейшей задачей для ОНП при неотложном лечении судорог и связанных с ними расстройств.

М. А. Нигро