Судорожные припадки (недавно возникшие). Анамнез, физикальное обследование

Анамнез

Наиболее важным моментом диагностики является сбор анамнеза.

По данным анамнеза можно определить, является ли причиной обращения больного к врачу эпилептический припадок или другая патология.

Для этого важно расспросить очевидцев приступа.

Больной может помнить лишь внезапную потерю, сознания и пробуждение лежа на полу в луже мочи. Учителя, родители, сотрудники или родственники больного могут своими наблюдениями помочь врачу в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика рецидивирующих приступов потери сознания должна включать обморок, острые сосудистые мозговые кризы, нарколепсию, приступы апноэ у детей, пароксизмальное головокружение, тики, миоклонус, органические психопатические синдромы и истерию.

В разном возрасте встречаются различные наиболее типичные состояния, которые могут напоминать эпилептические припадки: приступы апноэ в детском возрасте или, например, преходящие приступы ишемии мозга у взрослых. У детей в возрасте 6 мес — 3 лет нередко встречаются приступы апноэ.

Обычно приступ провоцируется испугом ребенка с последующим интенсивным плачем и задержкой дыхания. В этих случаях длительность периода апноэ невелика. Ребенок быстро синеет, теряет сознание, мышечный тонус обычно вялый, могут наблюдаться кратковременные клонические подергивания.

Как правило, с возрастом эпизоды приступов апноэ проходят самостоятельно. Противосудорожные препараты в данном случае неэффективны.

Истерические припадки обычно наблюдаются у детей старшего возраста, подростков или взрослых, иногда их бывает трудно отличить от эпилептических припадков. Обычно удается заметить, что больной старается произвести какое-то впечатление на окружающих.

В клинической картине истерических припадков много наигранного. Больные, как правило, не наносят себе повреждений, послеприпадочная депрессия также не наблюдается. ЭЭГ у больных с истерией, особенно во время припадка, в норме.

Синкопальные приступы могут наблюдаться у молодых людей (в этом случае их вызывают патологические сосудистые рефлексы, сопровождающиеся гипотензией) или же у больных с патологией сердца, сопровождающейся аритмиями или временной асистолией (приступы Адамса — Стокса).

Обмороки могут также наблюдаться при вертебробазилярной недостаточности. В одном из исследований группы больных, экстренно поступивших в неврологическое отделение с подозрением на идиоматическую эпилепсию, аритмии в качестве причины потери сознания были обнаружены у 20 %.

Убедившись в том, что поводом обращения больного к врачу является действительно эпилептический припадок, необходимо его классифицировать в зависимости от возраста больного (см. табл. 150). Установление типа припадка может помочь в выяснении причины припадка, его прогноза, объема необходимых диагностических исследований и в выборе лекарственных препаратов.

Кроме того, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на частоту развития припадков, время дня, в которое они возникают, их длительность, наличие или отсутствие после-судорожного состояния.



Могут обнаруживаться некоторые факторы, провоцирующие припадки (вспышки света, чтение, музыка, прикосновение, громкие звуки, менструация, стрессы, бессонница). Если выявлены конкретные провоцирующие факторы, то исключение их из окружения больного может существенно улучшить результаты лечения.

Если на основании описания клинической картины припадка можно заподозрить эпилепсию, необходимо прицельно расспросить больного о перенесенных им ранее заболеваниях и травмах. Ключевыми факторами могут стать тяжелая черепно-мозговая травма, головные боли рано утром (признак повышения внутричерепного давления), снижение интеллекта в последнее время (свидетельствует о дегенеративных процессах в мозге), рецидивирующая лихорадка и наличие аналогичных припадков у ближайших родственников.

Собрать семейный анамнез очень важно, так как всегда у родственников существует повышенный риск эпилепсии, особенно это касается абсансов, лихорадочных судорог и фокальной эпилепсии (эпилепсия роландовой борозды). Кроме того, некоторые метаболические и догенеративные заболевания могут быть наследственными, а при них судороги являются составной частью неврологического синдрома.

Физикальное обследование

На основании данных полного общего клинического исследования можно обнаружить признаки, указывающие на причину судорожных припадков. В табл. 152 приведен ряд таких признаков.

Объект исследования	Признак	Возможные заболевания
Температура тела	Лихорадка	Менингит, энцефалит, абсцесс мозга
Волосы	Ломкие волосы или гнездное поседение	Синдром Меикеса, арганиносукцинилацидурия, туберозный склероз
Кожа	Петехии Цианоз Аденома сальных же­лез Красная сыпь на лице Пигментация цвета винных пятен на ли­це	Подострый бактериальный эндокар­дит, нарушение свертываемости крови, лейкоз, тромбоцитопеническая пурпура, жировая эмболия "Синне" врожденные пороки сердца, легочные заболевания Туберозный склероз Системная красная волчанка, гомоцистинурия Болезнь Стерджа—Вебера—Димитри
Голова	Изменение окружности головы Шум	Гидроцефалия, микроцефалия Артерновенозные свищи, аневризмы
Глаза	Катаракта Вишневое пятно в об­ласти соска зритель­ного нерва Хориоретинит Пигментная ретинопа­тия Отек соска зритель­ного нерва Нистагм	Синдром Лоу (окулоцеребральный синдром), краснуха плода, псевдогипопаратиреоз Болезни накопления ганглиозидов Врожденная инфекция Хронический нейрональный цероидный дипофусциноз Опухоль мозга, субдуральная гема­тома, абсцесс мозга Интоксикация наркотиками или лекарственными препаратами
Шея	Ригидность мышц	Менингит, субарахноидальное крово­излияние, перелом зубчатого от­ростка СII, вклинение миндалин мозжечка
Органы крово­обращения	Усиление пульсации или шум над сон­ными артериями Аритмия	Нарушение мозгового кровообраще­ния, гипертензия, гипертоническая энцефалопатия Врожденные пороки сердца или ишемическая болезнь сердца
Органы брюшной полости	Гепатоспленомегалия	Болезни накопления гакглиоpидов, мукополисахаридозы
Кости и суста­вы	Пальцы в виде бара­банных палочек	Рак легких, «синие» врожденные по­лижи сеодла
Неврологиче­ские симпто­мы	Атаксия Гемиоарез	Аргининосукцинилацидурия, дефекты метаболизма мочевины, объемные образования мозга, токсическое действие лекарственных препара­тов и наркотиков Нарушение мозгового кровообраще­ния, опухоль мозга, травма мозга

Клинические симптомы

Присутствие лихорадки заставляет заподозрить инфекционный процесс в мозге или же лихорадочный генез судорог, если больной — ребенок, или предрасположенность к судорогам, усугубляемую лихорадкой.

Обнаружение у больного артериальной гипертензии увеличивает вероятность гипертонической энцефакопатии или внутричерепного кровоизлияния. Сочетание редкого пульса с высоким артериальным давлением и заторможенного больного характерно для синдрома вклинения ствола мозга, при котором может немедленно наступить смерть.

Кожа

Как и при многих заболеваниях, осмотр кожных покровов может стать ключом к диагностике первичного заболевания. Наличие петехии указывает на дефект свертывания крови или подострый бактериальный эндокардит.

Аденомы сальных желез, представленные в виде твердых жировых узелков на коже лица в области верхней челюсти, являются диагностическим признаком туберозного склероза.

У детей, страдающих этим заболеванием, аденом может не быть, но при тщательном осмотре кожи лица часто обнаруживаются мелкие малозаметные участки пониженной пигментации. У лиц с тонкой кожей эти участки можно обнаружить только при ультрафиолетовом освещении.

При компьютерной томографии черепа обнаруживаются кальцификаты вокруг желудочков мозга. Пигментация лба цвета винных пятен позволяет заподозрить болезнь Стерджа— Вебера—Димитри, подтверждением которой является обнаружение кальцификатов в коре головного мозга на компьютерной томограмме.

Голова и шея

У любого ребенка с неврологической патологией необходимо измерить окружность головы и сопоставить ее с нормальными показателями. Иногда в случаях фокальных припадков при аускультации головы можно услышать шум в области артериовенозных шунтов.

При обнаружении ригидности шейных мышц необходимо проводить дифференциальную диагностику между воспалительным заболеванием центральной нервной системы, субарахноидальным кровоизлиянием и травмой шеи.

Органы кровообращения

Шум над областью сонных артерий считается признаком турбулентности кровотока, которая может быть вызвана атеросклеротической бляшкой, способной привести к эмболии. Наличие шума над областью сердца увеличивает вероятность эмболии мозга сгустками фибрина или бактериями.

Органы брюшной полости

Увеличение размеров органов брюшной полости может указывать на болезни накопления. Болезни накопления ганглиозидов могут проявляться прежде всего в виде судорожных припадков.

Неврологические симптомы

При оценке больного с подозрением на судорожные припадки необходимо провести полное неврологическое обследование по двум причинам. Во-первых, обнаруженные неврологические дефекты могут указывать на основную аномалию мозга и помогать наметить план дальнейшего лабораторного обследования.

Во-вторых, данные первоначального исследования являются основой для сравнения с данными, полученными впоследствии. Так, например, обнаруженный в процессе лечения нистагм относится к побочным эффектам лекарственного лечения эпилепсии, зато появление «свежего» симптома Бабинского может быть первым признаком растущей медленно опухоли мозга.

В процессе неврологического обследования больного необходимо попросить глубоко подышать на протяжении 2 мин, если при этом у больного разовьется припадок, то врачу предоставляется отличный случай увидеть его собственными глазами.