Психология и психотерапия лекарственная терапия эпилепсии (расширенный реферат)

Автор публикации многие годы руководит клиникой эпилепсиив одном из городов Великобритании. По его мнению, даже в эру доказательноймедицины подбор наиболее адекватной для больного противоэпилептическойтерапии не только наука, но и искусство. Выбранный препарат должениндивидуально “подходить” больному, что обязывает врача учитыватьмногие показатели, например, беременна его пациентка или находитсяв детородном периоде, имеет ли больной избыточный вес, к какойвозрастной группе он принадлежит, приступы какого типа у неговозникают и т.д.
Рассматривая средства фармакотерапии эпилепсии, автор подразделяетих на укоренившиеся в клинической практике испытанные средстваи новые препараты. В первую группу отнесены карбамазепин, вальпроати фенитоин.
Карбамазепин наиболее показан для лечения парциальныхи больших эпилептических припадков, а также сочетания этих типовприступов. Препарат обычно хорошо переносится детьми и больнымимолодого возраста. Доза наращивается постепенно до уровня, прикотором прекращаются приступы или возникают побочные эффекты ввиде пошатывания или сонливости. Максимально переносимая дозадолжна прежде всего определяться по клиническому состоянию больного,а не по уровню содержания препарата в крови. Индикатором того,что вскоре будет достигнута максимально переносимая доза, можетслужить появление у больного преходящих состояний двоения в глазахили нечеткости зрения. Врачу следует помнить, что карбамазепинможет вступать в лекарственное взаимодействие с рядом других препаратов,в частности с противозачаточными средствами. Определенным недостаткомкарбамазепина является его способность вызывать аллергическиереакции, однако, как правило, нетяжелые.
Вальпроат используется для лечения более широкогокруга припадков, чем карбамазепин. Помимо того, что вальпроатэффективен при больших эпилептических и парциальных припадках,он является препаратом выбора при абсансах и миоклонических судорогах.Для назначения максимальной рекомендуемой дозы препарата (3 гв день) не всегда бывает необходимо ее постепенное наращивание.Однако следует помнить, что при увеличении доз иногда возникаютограничения, обусловленные проявлением побочных эффектов в видеседации, прибавки веса, тремора еще до достижения максимальныхдоз. Преимуществом вальпроата является то, что он в отличие откарбамазепина не вызывает индукции ферментов печени и его можноназначать вместе с другими препаратами, в частности с ламотриджином.Вальпроат является препаратом выбора при лечении припадков в старческомвозрасте. Пролонгированная форма вальпроата (депакин-хроно) создаетудобную возможность для получения терапии один раз в сутки.
Ранее популярныйв Великобритании фенитоин лишился было расположения в связис побочными эффектами, которые создают гораздо больше проблем,чем при лечении больных вальпроатом или карбамазепином. При хроническомприменении фенитоина побочные эффекты в виде гирсутизма, гиперплазиидесен, угревой сыпи возникают даже в тех случаях, когда содержаниепрепарата в крови не выходит за терапевтические пределы. Еще болеесущественной проблемой является фенитоиновая интоксикация. Метаболизмпрепарата имеет существенные индивидуальные различия, и посколькупри подборе доз могут возникать непропорционально большие измененияего концентрации в крови, у больных могут возникать симптомы интоксикации.В связи с этим для оптимизации лечения фенитоином необходимо мониторироватьего содержание в крови. Так, определение уровня препарата в кровидолжно проводиться приблизительно через две недели после началатерапии, поскольку стандартная начальная доза 300 мг в день можетвызвать почти у половины больных либо слишком высокую, либо слишкомнизкую концентрацию. Однако, несмотря на все трудности, связанныес лечением фенитоином, о нем не надо забывать, поскольку он можетоказаться эффективен в тяжелых случаях заболевания, когда терапияболее “мягкими” препаратами оказывается безуспешной. Кроме того,автор полагает, что фенитоин у пожилых больных переносится также хорошо, как и вальпроат.
В Великобританииза последнее время в практику лечения эпилепсии были внедрены5 новых препаратов: вигабатрин (сабрил), ламотриджин (ламиктал),габапентин (нейронтин), топирамат (топамакс) и тиагабин (габитрил).Все препараты разрешены для применения как средства дополнительнойтерапии и в основном используются в комбинации с другими препаратами,хотя в последнее время ламотриджин разрешен также и для монотерапии.Между препаратами, по мнению автора, нет существенных различийв эффективности, и все они хорошо зарекомендовали себя при лечениитех больных с парциальными припадками, у которых терапия карбамазепиномили вальпроатом не дала результата.
Преимуществом ламотриджина, который вышел на рынококоло 10 лет назад, является то, что по сравнению с другими препаратамион не вызывает значительных когнитивных нарушений или явной седации.Однако в ряде случаев препарат оказывает возбуждающее действиеили усиливает тревогу, что в пожилом возрасте может носить характернепроизвольной ажитации. Несмотря на это, автор публикации считает,что ламотриджин эффективен при лечении пожилых больных, и в этойвозрастной группе наиболее оптимальным можно считать применениеотносительно низких доз препарата. Применение вальпроатов вместес ламотриджином позволяет использовать меньшие дозы ламотриджина,поскольку вальпроат тормозит его метаболизм.
Таблица. Выбор препарата в начале терапии эпилепсии

Типприпадков	Препаратвыбора	Альтернатива	Причинывыбора
Парциальные	Карбамазепин или вальпроат	Вальпроат	Пожилыепациенты, женщины, принимающие контрацептивы, “неудача” карбамазепина
	Ламотриджин	Карбамазепин	Тучныебольные, “неудача” вальпроата
		Ламотриджин	Кормящиематери, “неудачи” других лекарств
Grandmal (генерализованные) припадки:
Вторичныек парциальным	Тоже, что и при парциальных	Тоже	Тоже
Сабсансами и/или миоклоническими припадками	Вальпроат	Ламотриджин	Кормящиематери
Безочевидности наличия других типов припадков	Вальпроатили карбамазепин	Остальныеили ламотриджин	Тоже, что и при парциальных
	Ламотриджин	-	Тоже
Абсансы	Вальпроат	Этосуксинидили ламотриджин	-

У вигабатрина,который был разрешен для применения раньше, чем ламотриджин, обнаруженынежелательные явления в виде нарушений полей зрения, что создаетсерьезные препятствия для применения препарата. В публикации сделанвывод, что в настоящее время врачам следует воздержаться от назначениявигабатрима.
В отношении габапентинав последнее время произошла корректировка дозы. Так, еслиранее препарат рекомендовался в дозе 300-400 мг 3 раза в день,то позднее стало ясно, что у многих больных позитивные результатытерапии достигаются только при постепенном увеличении этой дозыв два или даже три раза. В сравнении с другими препаратами габапентинпредставляется хотя и менее эффективным, но и значительно менеетоксичным. В отличие от него топирамат более мощный, но и болеетоксичный препарат. Однако постепенное наращивание дозы в течениенескольких месяцев позволяет уменьшить его побочные эффекты. Несмотряна это, многие пациенты не могут переносить препарат в терапевтическиэффективных дозах в основном из-за возникновения когнитивных нарушенийили резкой потери веса.
Помимо перечисленныхпрепаратов в практике лечения эпилепсии продолжают применятьсябарбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы. Однакоавтор публикации высказывает мнение, что если клоназепам и клобазампо-прежнему можно относить к кругу адекватных средств терапииряда форм эпилепсии, то применение барбитуратов, несмотря наих дешевизну и простоту в употреблении, должно быть ограничено,а больные при необходимости должны быть переведены на другую терапию.
Подводя итоги, автор публикации указывает, что, несмотряна большое разнообразие доступных в настоящее время препаратовдля лечения эпилепсии, многие больные не получают адекватной терапии.В основе этого, как правило, лежат некоторые типичные ошибки врача:1) препарат выбран неверно, так как неправильно определен типсудорожных припадков- 2) препарат выбран правильно по отношениюк типу припадков, но без учета индивидуальных показателей больного-3) препарат назначен либо в слишком низкой, либо в слишком высокойдозе- 4) достигнут фармакологический контроль над эпилепсией,но больной страдает от побочных эффектов- 5) получив адекватныерекомендации специалиста-эпилептолога, больной продолжает лечениепод наблюдением врача общей практики, но при уменьшении эффективноститерапии он не направляется за дополнительными рекомендациями специалиста.