Фармакотерапия при эпилепсии. Основные противоэпилептические средства

Видео: Результаты применения ТФ при эпилепсии. Диагноз снят!

Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными судорожными или психопатологическими пароксизмами, нередко приводящее к изменению личности. Для развития эпилепсии как прогредиентного заболевания необходимо наличие стабильного очага эпилептической активности, способного генерировать гиперсинхронный разряд и навязывать режим своей активности другим отделам мозга с образованием вторичных и третичных эпилептических фокусов. Причиной образования эпилептического очага могут быть наследственные или врожденные дефекты мозга, церебральные поражения в результате травмы, сосудистого, воспалительного и дегенеративного процесса.

Согласно классификации ВОЗ (1981), выделяют:
1) генерализованные приступы с утратой сознания, которые протекают с клоническими и тоническими судорогами (большие припадки — grand mal) или в виде простых или сложных абсансов — первично-генерализованная эпилепсия (ПГЭ);
2) фокальные (парциальные) двигательные, сенсорные и вегетативные припадки или приступы с психическими расстройствами. В эту группу включается и височная эпилепсия;
3) случаи, когда фокальный припадок генерализуется и сопровождается утратой сознания, относят ко вторично-генерализованной эпилепсии (ВГЭ);
4) неклассифицируемые припадки.

Для всех противоэпилептических средств (ПЭС) характерна способность избирательно угнетать патологическую пароксизмальную активность в ретикулярной формации без значительного влияния в тех же дозировках на нормальную активность. ПЭС по-разному действуют на отдельные компоненты нейрональной эпилептической системы.

Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, триметадион), избирательно угнетают тормозные нейрональные системы, а препараты, эффективные как при абсансах, так и при судорогах (вальпроевая кислота), угнетают и тормозные, и возбуждающие системы ретикулярной формации. ПЭС (карбамазепин, фенитоин), купирующие клонико-тонические и парциальные припадки, вызывают торможение систем ретикулярной формации, облегчают сегментарные тормозные и угнетают сегментарные возбуждающие механизмы спинного мозга.



По молекулярному механизму действия основные ПЭС (табл. 23) делят на 2 группы. ПЭС первой группы, например фенитоин (дифенин), карбамазепин и вальпроат натрия, регулируют транспорт Са2+ и Na+ во время деполяризации мембраны нейронов и таким образом тормозят механизм эпилептогенеза. ПЭС второй группы (барбитураты и бензодиазепины) тормозят деятельность ЦНС через систему ГАМК. Сходным механизмом действия обладает и вальпроат натрия, который тормозит образование ферментов, метаболизирующих ГАМК, и увеличивает ее содержание в веществе мозга.




Некоторые из основных ПЭС входят в состав комбинированных препаратов: в сочетании с холинолитиком проциклидином — дидепил, с бромизовалом (бромуралом), кофеином и папаверином — таблетки (смесь) Серейского, с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом — глюферал или с заменой кальция глюконата папаверином — паглюферал. Основные ПЭС применяют для базисной терапии эпилепсии. Дополнительные ПЭС усиливают эффективность основных ПЭС или снижают их побочное действие. В отличие от основных ПЭС их назначают не постоянно, а на определенный (иногда длительный) срок (табл. 24).


Для коррекции эпизодически возникающих неэпилептических состояний применяют бензодиазепиновые препараты (сибазон, феназепам) — при мягких формах дисфории- производные фенотиазина (хлорпромазин — аминазин, трифтазин, левомепромазин) — при дисфории и сумеречных состояниях сознания с возбуждением, злобностью, агрессией- производные бутирофенона (галоперидол, трифлуперидол) — при галлюцинаторно-параноидных состояниях- антидепрессанты — при дисфории с преобладанием депрессии. Эпизодически применяют противовоспалительные, противоотечные и другие средства, купирующие влияние факторов, поддерживающих эпилептическую активность.

Тактика лечения

Противоэпилептическая терапия состоит из следующих этапов:
1) подбор адекватной терапии — препаратов, их комбинаций и доз;
2) поддержание медикаментозной ремиссии;
3) отмена противоэпилептического лечения;
4) определение показаний к хирургическому лечению в инкурабельных случаях.

Показания к длительному непрерывному применению основных и дополнительных ПЭС определяются при установлении диагноза эпилепсии. В отдельных случаях, когда припадки редки и возникают под влиянием таких провоцирующих факторов, как переутомление, лишение сна, психоэмоциональный стресс, следует попытаться устранить действие этих факторов и контролировать приступы без применения ПЭС. В последние годы в большинстве клиник в начале лечения больных, страдающих эпилепсией, применяют монетерапию, эффективность которой часто не уступает таковой при комбинированном лечении (и реже бывают побочные эффекты).

Шток В.Н.