Неврология и невропатология-Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципылечения

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеванийнервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 50 - 70случаев на 100 тыс человек, распространенность 5 - 10 на 1 тысчеловек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения,у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаевпричина смерти больных связана с припадком (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд,1994- W. Hauser, 1983, 1995). По сравнению с первой половинойXX столетия значительно увеличилась заболеваемость среди пожилых(А.Б. Гехт и соавт.,1997- P.Jallon, P.Loiseau, 1995). По даннымВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристикахэпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостаткиорганизации медицинской помощи. Так, более 75% из 40 млн больныхэпилепсией в мире не получают адекватного лечения.

Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги,выделена эпилептология - междисциплинарная наука, объединяющаяразличные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии,нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологиии социальной медицины. Врач-эпилептолог - как правило, невролог,педиатр или психиатр, обладающий специальными знаниями и опытомв диагностике, исследовании, лечении и ведении больных эпилепсией.

Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическаялига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 г. кампанию "Эпилепсия- из тени" ("Out of Shadows - A Global Campain"). Она обращенак политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения,медицинским и немедицинским организациям всех стран. Цель ее -вывести больных эпилепсией из "тени" социальной стигматизации,а само заболевание - из "тени" на "свет" одного из приоритетныхнаправлений в здравоохранении. Задачи кампании: повышение уровнязнания и понимания эпилепсии в обществе- привлечение вниманияорганов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее изучению и профилактике-обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение,обслуживание. В 1998 г. в Гейдельберге (Германия) принята ЕвропейскаяДекларация по эпилепсии.

Современные стандарты ведения больных эпилепсией, разработанныеВсемирной противоэпилептической лигой (Epilepsia, 1997), предусматриваютиспользование Международной классификации эпилепсий и эпилептическихсиндромов (1989), а также Международной классификации припадковв качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечениябольных. При клиническом обследовании больных особое вниманиедолжно быть обращено на тщательный сбор анамнеза с описанием деталейприпадка, проведенной терапии, ее эффективности и побочных явлений,выявление неврологических и психиатрических нарушений, а такжеповреждений, обусловленных припадками. Особое внимание должнобыть обращено на повторяемость припадков, наличие различных ихтипов, хронобиологические особенности (приуроченность к определенномувремени суток, фазе менструального цикла и т.д.), наличие ауры,первые объективные признаки развития припадка, последовательностьи вариабельность симптомов, изменение сознания во время припадка,состояние пациента после припадка.

В 1981 г. Комиссия по терминологии и классификации Международнойпротивоэпилептической лиги приняла Международную классификациюэпилептических припадков, согласно которой выделяют парциальные(фокальные, локальные) припадки и генерализованные.

I. Парциальные припадки подразделяются на простые, сложные(происходящие с нарушением сознания) и вторично генерализованные.

Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие,характеризующиеся наличием:

- моторных признаков;

- соматосенсорных или специфических сенсорных симптомов (звуки,вспышки света или молнии);

- вегетативных симптомов или признаков (своеобразные ощущенияв эпигастрии, бледность, потение, покраснение кожи, пилоэреция,мидриаз);

- психических симптомов.

Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушенийсознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено,однако больной лишь частично понимает происходящее вокруг и впоследствиине может это воспроизвести.

Сложные парциальные припадки подразделяются на простые припадкис последующим нарушением сознания и нарушением сознания с началаприпадка. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусомв височной или лобной доле и начинаются с ауры.

В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных,патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная,распространяется по всему мозгу - при этом развивается вторично-генерализованныйприпадок.

II. При первично-генерализованных припадках в патологическийпроцесс изначально вовлекаются оба полушария головного мозга.Выделяют следующие типы генерализованных припадков:

1.Абсансы и атипичные абсансы.

2.Миоклонические.

3.Клонические.

4.Тонические.

5.Тонико-клонические.

6.Атонические.

III. Неклассифицируемые припадки

Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромовбыла принята в 1989 г. Международной противоэпилептической лигой.Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый состоитв определении, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной.Согласно второму принципу, выделяют идиопатическую, симптоматическуюили криптогенную эпилепсию.

1. Локализационно-обусловленные (фокальные, локальные,парциальные) эпилепсии:

- идиопатические (первичные);

- симптоматические (вторичные);

- криптогенные.

2. Генерализованные эпилепсии:

- идиопатические (в том числе детская абсансная эпилепсия и ювенильнаяабсансная эпилепсия) - см. далее;

- симптоматические или криптогенные.

3. Недетерминированные эпилепсии.

4. Особые синдромы.

Диагностика характера эпилепсии и эпилептического синдрома всоответствии с классификацией основывается на результатах клинического,электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования с учетомданных других методов (нейропсихологии, МРТ и т.д.).

Ведущим направлением обследования является ЭЭГ. ТрадиционнаяЭЭГ (surface EEG) должна регистрироваться не менее чемна 12 каналах энцефалографа одновременно при расположении электродовпо системе "10-20"- параллельно могут использоваться другие каналыдля мониторирования ЭКГ, дыхания, миограммы, движений глаз. Анализироватьсядолжно не менее 20 мин качественной записи "фоновой" ЭЭГ. Определенныетребования предъявляются к проведению функциональных нагрузок.Гипервентиляция с параллельной регистрацией ЭЭГ должна осуществлятьсяне менее 5 мин + 1 мин записи, которая является обязательной послеокончания гипервентиляции- альтернативой является двукратная записьпо 3 мин в условиях гипервентиляции и 2 мин нагрузки повторночерез 10 мин (при отсутствии противопоказаний). Необходимо такжеиспользование фотостимуляции.

Большое диагностическое значение имеет пролонгированный мониторинг(LTME: video-EEG, ambulatory EEG), позволяющий на протяжении длительноговремени мониторировать ЭЭГ в сопоставлении с клинической картиной.

Нейроимиджинг является одним из основных звеньев диагностики.Он нацелен на выявление патологического процесса, постановку синдромальногои этиологического диагноза, определение прогноза, тактики лечения.Методы нейроимиджинга:

1. КТ (в настоящее время признается адекватным только для выявленияопухолей, кальцификатов).

2. МРТ (метод выбора показан всем больным эпилепсией, кроме невызывающих сомнения случаев идиопатической эпилепсии).

3. SPECT.

4. PET.

Эпилепсия - заболевание, требующее длительной, многолетней (неменее 2 лет после прекращения припадков) терапии. Эта терапияимеет принципиальное значение для здоровья больного, качестважизни- ее эффект в большинстве случаев очевиден (Е.И. Гусев исоавт., 1997- J.Cramer, 1994- O.Devinsky, 1996). Среди пациентовимеется значительное число детей и пожилых людей, что делает крайневажным применение препаратов с небольшим количеством побочныхявлений, отсутствием токсического влияния на другие органы и минимальнымвзаимодействием с другими препаратами. В контингенте больных такжезначительна доля потенциально трудоспособных молодых людей, длякоторых применение нетоксичного высокоэффективного препарата втечение нескольких лет с вероятностью выздоровления может явитьсяразумной альтернативой пожизненной инвалидности при приеме устаревшихлекарств (А.Б. Гехт и соавт., 1998- С.А. Громов и соавт., 1997-J. Cramer, R.Mattson, 1993- S.Ried, 1998).

Целью лечения эпилепсии является предотвращение развитияприпадков применением противоэпилептических препаратов (ПЭП) собеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови (E.Perucca,1995- S. Shorvon и соавт., 1996- S. Ried, 1998- P. Wolf, 1994).Ведение больных должно осуществляться в соответствии с современнымиСтандартами, разработанными Международной противоэпилептическойлигой (ILAE, 1997).

Общие принципы подбора препаратов

Парциальные припадки с или без вторичной генерализации

Карбамазепин и вальпроат являются препаратами выбора. В последниегоды показана равная эффективность этих препаратов при парциальныхприпадках (Chadwick D. и соавт., 1997). Фенобарбитал и фенитоинэффективны, однако не являются препаратами выбора из-за побочныхэффектов.

Новые препараты (ламотриджин, тиагабин и др.) применяются прирезистентной к лечению препаратами выбора эпилепсии, как правило,в качестве дополнительной терапии (в ряде случаев возможна монотерапия).

Генерализованные припадки

- тонико-клонические:

препараты выбора - вальпроаты, карбамазепины. При синдромах генерализованнойэпилепсии наиболее эффективными препаратами являются вальпроаты.

Фенобарбитал и дифенин эффективны, однако не являются препаратамивыбора из-за побочных эффектов.

- абсансы:

препараты выбора - вальпроаты и этосуксимид. При наличии в клиническойкартине заболевания только абсансов указанные препараты имеютравную эффективность, однако при сочетании абсансов с тонико-клоническимиприпадками (при синдромах первично-генерализованной эпилепсии)показаны вальпроаты или комбинация этих препаратов.

Ламотриджин также эффективен и применяется при генерализованныхприпадках (тонико-клонических, абсансах) в случаях недостаточнойэффективности и/или плохой переносимости описанных препаратов.

- миоклонические припадки:

препаратом выбора является вальпроат. Применяют также клоназепам,ламотриджин.

Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки часто резистентнык лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен одиниз следующих препаратов: фенитоин, вальпроат, ламотриджин, клоназепам,этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и кортикостероиды илиих сочетание.

При недифференцированных припадках следует применять вальпроаты.

Следует подчеркнуть, что, по данным опубликованного в 1995 г.многоцентрового исследования (A.Heller и соавт.), при лечениивпервые диагностированной эпилепсии с первично-генерализованнымиили парциальными припадками, в том числе вторично-генерализованными,достаточно высокой эффективностью обладают фенобарбитал, фенитоин,карбамазепин и вальпроат (в течение 3-летнего наблюдения 12-месячнаяремиссия была достигнута соответственно в 74, 72, 77 и 74% случаев).

Целесообразность применения конкретного препарата, по мнениюавторов, была обусловлена переносимостью и выраженностью побочныхявлений. Так, частота выраженных побочных эффектов, требовавшихотмены препарата, при приеме фенобарбитала составляла 22%, чтобыло достоверно выше, чем при лечении фенитоином (3%), карбамазепином(11%), вальпроатами (5%).

Взаимодействие препаратов в большинстве случаев обусловленовлиянием на систему микросомальных ферментов печени (индукциейили ингибированием). Также возможно взаимодействие ПЭП с другимилекарствами, например, оральными контрацептивами (P. Patsalos,1998).

Важно подчеркнуть, что принцип монотерапии является ведущимпринципом терапии эпилепсии. Купирование эпилептических приступовдолжно осуществляться преимущественно одним препаратом. Политерапия(лечение 2 ПЭП и более) целесообразна только при невозможностиадекватной монотерапии. Политерапия увеличивает риск развитияпобочных эффектов и взаимодействия препаратов. Многие препаратыимеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение можетзначительно ослабить эффект каждого. Применение 3 противоэпилептическихпрепаратов может быть осуществлено лишь в единичных случаях прирезистентных формах эпилепсии и должно быть строго аргументировано.Одновременное применение более 3 антиконвульсантов в лечении эпилепсиинедопустимо (H.Walance и соавт., 1997- P. Wolf, 1994).

Частота приема противоэпилептического препарата обычноопределяется периодом полураспада его в плазме, и для большинствапротивоэпилептических средств (вальпроаты, карбамазепины) составляет3 раза в день. В целом время приема препарата определяется какособенностями заболевания (временем развития припадков и т.д.),так и характеристиками препарата (побочными эффектами и др.).Так, фенобарбитал, обладающий длительным периодом полураспада,наряду с выраженным седативным действием может приниматься однократнов вечерние часы. Однако во избежание резких колебаний концентрациипрепарата в крови может быть предпочтительнее двукратный приемданного препарата. Некоторые лекарственные средства, особеннопри назначении высоких доз, должны применяться 3 раза в день воизбежание побочных эффектов. У детей метаболизм препаратов происходитбыстрее, поэтому в педиатрии целесообразны более частый приемпрепаратов и применение более высоких доз (в расчете на кг весатела).

Рассмотрим более подробно общие принципы перехода с одногоПЭП на другой. При неэффективности одного из ПЭП применяетсяальтернативная монотерапия - постепенный переходна монотерапию другим ПЭП. Существует несколько тактических вариантовподобного перехода (S.Ried, 1998).

Первый из них заключается в постепенном наращивании дозывторого препарата при сохранении дозы первого без изменений.Когда достигнута желаемая доза второго препарата (и концентрацияего в крови достигла желаемого уровня), доза первого препаратапостепенно уменьшается. К сожалению, этот вариант может сопровождатьсявременным увеличением частоты и выраженности побочных эффектоввследствие того, что взаимодействие препаратов может привестик увеличению концентрации одного из них с признаками нежелательныхявлений. Следует очень постепенно увеличивать дозу второго препаратадо тех пор, пока припадки не прекратятся или, наоборот, пока увеличениечастоты побочных явлений не заставит отказаться от применениявторого препарата.

Возможен так называемый встречный вариант, при которомпараллельно постепенно уменьшается доза первого препарата и наращиваетсядоза второго. Этот вариант имеет свои слабые стороны.Концентрация в крови первого препарата может уменьшиться нижетерапевтических значений, а второго - еще не достичь необходимыхвеличин. Это может привести к временному увеличению частоты припадков.Во избежание этого необходимо, чтобы больной тщательно выполнялрекомендации врача по индивидуально подобранному "графику" изменениядозы. Чрезвычайно важен контроль концентрации препаратовв крови, поскольку у многих противоэпилептических препаратов нетлинейной зависимости между дозой препарата и концентрацией.

Следует подчеркнуть, что отмена первого ПЭП должна производитьсяпостепенно. Замена барбитуратов и бензодиазепинов должна производитьсяне быстрее чем в течение 2 - 4 нед и более ввиду наличия выраженногосиндрома отмены.

Определение концентрации ПЭП в крови является однимиз основных требований Международных стандартов ведения больныхэпилепсией. Большое значение в фармакотерапии эпилепсии мониторингприобрел в связи с тем, что для большинства антиконвульсантовбыли выявлены значимые корреляции между действием препарата иего уровнем в крови пациентов.

Лекарственные препараты, применяемые при эпилепсии

Приводим краткую информацию по основным и некоторым новым противоэпилептическимпрепаратам.

Вальпроаты

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое.

Механизм действия. Противоэпилептическое действие связанос влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы, ингибированиемГАМК-трансферазы, воздействием на рецепторы ГАМК А.

Фармакокинетика. При пероральном приеме хорошо всасываются.Всасывание несколько замедляется при приеме после еды (около 75-85%препарата). Связывание с белками около 90%. Метаболизируется восновном в печени (гидроксилирование и связывание с глюкуронидом).Небольшая часть окисляется с участием микросомальных ферментовили в митохондриях гепатоцитов. Выводится с мочой в виде глюкуронида.Является ингибитором микросомальных ферментов печени.

Показания. Все формы эпилепсии.

Противопоказания. Болезни печени (в стадии обострения).Наличие в семейном анамнезе случаев тяжелого нарушения функциипечени. Порфирия. Геморрагический диатез.

Лекарственное взаимодействие. Вальпроаты часто увеличиваютконцентрацию в плазме крови активных метаболитов карбамазепинаи ламотриджина*, примидона, фенобарбитала, фенитоина (но могути уменьшать), иногда увеличивают концентрацию в плазме крови этосуксимидаи примидона (с тенденцией к существенному увеличению уровня фенобарбитала).

Побочные действия. Зависимые от дозы: тремор, увеличениемассы тела, выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота,периферические отеки, сонливость, гипераммониемия.

По механизму идиосинкразии: острый панкреатит, гепатотоксичность,тромбоцитопения, энцефалопатия, тератогенность.

Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функциипечени (в частности, остром и хроническом гепатите) и почек, тенденциик геморрагии, перед оперативными вмешательствами, при беременности.Следует контролировать картину крови.

Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральныйприем, начиная с 500 мг в сутки в 2 приема, с постепенным увеличениемна 250 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 1000 -3000мг. Максимальная доза 4000 мг в сутки. Терапевтическая концентрацияв плазме крови 50-150 мг/мл.

Частота приема - 3 раза в сутки, пролонгированных ("хроно") форм- 1-2 раза в сутки. В ряде работ (Bergmann, 1999) показана лучшаяпереносимость и большая эффективность ретардных форм вальпроатов.

Для детей - начинать с 15-20 мг/кг , поддерживающая доза 30 -80мг/кг в день.

Карбамазепины

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, анальгезирующее,антидепрессивное, нормотимическое.

Механизм действия. Противоэпилептическое действие связанов основном с влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы.

Фармакокинетика. При пероральном приеме медленно всасываетсяоколо 75-85% препарата. Связывание с белками 70-80%. Метаболизируетсяв печени с формированием более 32 метаболитов, некоторые из которых(особенно эпиоксид) обладают противоэпилептической активностью.

Биотрансформация карбамазепинов характеризуется самоиндукцией.

Показания. Парциальные припадки с или без вторичной генерализации.Первично- генерализованные тонико-клонические припадки (но недругие генерализованные припадки). Невралгия тройничного нерва,профилактика маниакально-депрессивных нарушений, резистентныхк лечению препаратами лития.

Противопоказания. Нарушения атриовентрикулярной проводимости,нарушения костномозгового кроветворения, порфирия, одновременноеприменение ингибиторов МАО и солей лития, абсансы, миоклоническиеприпадки.

Лекарственное взаимодействие. Карбамазепины часто снижаютконцентрацию в плазме крови клоназепама, ламотриджина, фенитоина(возможно повышение), вальпроата, иногда снижают концентрациюв плазме крови этосуксимида и примидона (при этом отмечается тенденцияк соответствующему увеличению уровня фенобарбитала).

Побочные действия. Зависимые от дозы: диплопия, головокружение,головные боли, тошнота, сонливость, нейтропения, гипонатриемия,гипокальциемия, нарушения ритма сердца.

По механизму идиосинкразии: сыпь, агранулоцитоз, апластическаяанемия, гепатотоксичность, фотосенситивность, синдром Стивенса- Джонсона, тромбоцитопения, тератогенность.

Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функциипечени и почек, аллергических реакциях, глаукоме, беременности,вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови.

Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральныйприем, начиная с 200 мг в сутки в 2 приема, с постепенным увеличениемна 200 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 600 -1200мг. Максимальная доза 1600 мг в сутки. Терапевтическая концентрацияв плазме крови 4-12 мг/мл.

Частота приема 3 раза в сутки. Целесообразно применение ретардныхформ 1-2 раза в сутки, что позволяет обеспечить большую регулярностьприема препаратов, стабильную концентрацию в плазме и в ряде случаевлучшую переносимость.

Для детей - начинать с 10-15 мг/кг , поддерживающая доза 10-30мг/кг в день.

Клоназепам

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, анксиолитическое,миорелаксирующее и снотворное.

Механизм действия. Противоэпилептическое действие связанов основном с воздействием на рецепторы ГАМК, а также влияниемна вольтаж-зависимые натриевые каналы.

Фармакокинетика. При пероральном приеме хорошо всасывается.Связывание с белками 47%. Метаболизируется в печени с формированием5 метаболитов- выводится почками.

Показания. Препарат эффективен при абсансах (однако, какправило, не является препаратом выбора вследствие побочных явленийи возможного привыкания). Также показан в качестве исходной илидополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклоническихприпадках.

Противопоказания. Нарушения дыхания, легочная недостаточность,миастения.

Лекарственное взаимодействие. Усиливает действие алкоголя,нейролептиков, анальгетиков, миорелаксантов.

Побочные действия. Зависимые от дозы: утомляемость, седативноедействие, сонливость, головокружение, атаксия, возбудимость, агрессивность(у детей), гиперкинезы (у детей), гиперсаливация, бронхоррея,психозы.

По механизму идиосинкразии: сыпь, тромбоцитопения.

Предостережения. Особенно осторожно назначать при нарушениифункции печени и почек, дыхания, у пожилых, при беременности илактации. При резкой отмене возможно усугубление припадков.

Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых пероральныйприем начиная с 1 мг (0,5 мг пожилым), обычно на ночь в течение4 дней, с постепенным увеличением до поддерживающей дозы 2-6 мгв течение 2 - 4 нед. Максимальная доза - 20 мг в сутки. Терапевтическаяконцентрация в плазме крови 0,02-0,08 мг/мл. Частота приема 3раза в сутки.

Для детей до 10 лет - 0,01 - 0,03 мг/кг. В возрасте до 1 года- начинать с 0,25 мг и увеличивать до 0,5 - 1 мг, 1 - 5 лет -до 1-3 мг. Для детей 5-12 лет - начинать с 0,5 мг - до 3-6 мг.

Ламотриджин

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое.

Механизм действия. Противоэпилептическое действие обусловленотем, что ламотриджин является антагонистом рецепторов глютамата,а также связано с влиянием на вольтаж- зависимые натриевые каналы.

Фармакокинетика. При пероральном приеме быстро и полностьювсасывается. Связывание с белками 55%. Метаболизируется в печенис формированием 2-n-глюкуронида. Период полувыведения составляетоколо 30 ч. В то же время при назначении вместе с карбамазепином,фенитоином, фенобарбиталом снижает период полувыведения до 15ч, а при параллельном приеме вальпроатов период полувыведенияувеличивается до 60 ч.

Показания. Монотерапия и дополнительная терапия парциальныхи генерализованных припадков.

Противопоказания. Печеночная недостаточность.

Лекарственное взаимодействие. Ламотриджин иногда повышаетконцентрацию в плазме активных метаболитов карбамазепина. Препаратподвержен действию индукторов или ингибиторов микросомальных системпечени (см. также фармакокинетику).

Побочные действия. Зависимые от дозы: сонливость, диплопия,головная боль, атаксия, тремор, тошнота.

По механизму идиосинкразии: сыпь, синдром Стивенса - Джонсона.

Предостережения. Тщательно следить за возможными аллергическимиреакциями, контролировать показатели крови и функции печени, недопускать резкой отмены препарата (только при развитии побочныхявлений). Осторожно назначать при нарушении функции печени и почек,аллергических реакциях, беременности.

Применение и дозы при эпилепсии. Дозировка существеннозависит от сопутствующей противоэпилептической терапии. Дозу ламотриджинаследует повышать очень медленно, не более 1 раза в 2-3 нед. Дляпринимающих препараты - индукторы микросомальных ферментов печенивзрослых пациентов - начинать с 50 мг с последующим повышениемна 50 мг до достижения поддерживающей дозы 300-500 мг в 2 приема.Для детей до 12 лет - начинать с 2 мг/кг в день в 2 приема додостижения поддерживающей дозы 5-15 мг/ кг в 2 приема.

Для взрослых, принимающих ингибиторы ферментов печени (вальпроат),- начинать с 25 мг, медленно увеличивая дозу на 25 мг до достиженияподдерживающей дозы 100-200 мг. Для детей - начинать с 0,2 мг/кги медленно повышать до 1-5 мг/кг.

При монотерапии - начинать с 25 мг с последующим повышением на25 мг, затем на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 100-200(редко до 500 мг) в сутки в 2 приема.

Фенитоин

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое.

Механизм действия. Противоэпилептическое действие связанос влиянием на вольтаж- зависимые натриевые каналы.

Фармакокинетика. При пероральном приеме медленно всасываетсяоколо 85% препарата. Связывание с белками 69-96%. Метаболизируетсяв печени.

Фармакокинетика фенитоина отличается нелинейным характером. Изменениеконцентрации препарата в крови происходит быстрее, чем изменениедозы препарата при увеличении или уменьшении последней. Времядо достижения стабильного состояния после изменения дозы можетварьировать от 5 до 28 дней. Концентрация препарата в плазме кровипри приеме одной дозы не позволяет прогнозировать ее значенияпри иной дозировке.

Показания. Все формы припадков, за исключением абсансов(эффективен, но не является препаратом выбора вследствие побочныхэффектов).

Противопоказания. Нарушения функции печени, почек, сердечнаянедостаточность, кахексия, порфирия, абсансы.

Лекарственное взаимодействие. Фенитоин часто снижает концентрациюв плазме клоназепама, карбамазепина, ламотриджина, топирамата,вальпроата. Часто повышает концентрацию фенобарбитала. Иногдаснижает концентрацию в плазме крови этосуксимида и примидона (приэтом отмечается тенденция к увеличению уровня превращения в фенобарбитал).

Побочные действия. Зависимые от дозы: нистагм, атаксия,анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, агрессия, депрессия, сонливость,головные боли, парадоксальные припадки, мегалобластная анемия,гипергликемия, гипокальциемия, остеомаляция, неонатальные геморрагии.

По механизму идиосинкразии: акне, гипертрофия десен, грубыечерты лица, гирсутизм, волчаночноподобный синдром, псевдолимфома,невропатии периферических нервов, сыпь, синдром Стивенса - Джонсона,контрактура Дюпюитрена, гепатотоксичность, тератогенность.

Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функциипечени, беременности, лактации, вождении автотранспората. Следуетконтролировать картину крови, функции печени.

Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральныйприем во время или после еды (во избежание раздражения слизистойжелудка) 150-300 мг в сутки в 3 приема, с постепенным медленнымувеличением на 100 мг в месяц до достижения поддерживающей дозы300-500 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 10-40мг/мл.

Частота приема - 3 раза в сутки.

Для детей - начинать с 5 мг/кг в день в 2 приема, поддерживающаядоза 4-8 мг/кг в день, максимальная 300 мг.

Фенобарбитал и другие барбитураты

Фенобарбитал

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, седативное,снотворное.

Механизм действия. Противоэпилептическое действие связанов основном с влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы ина рецепторы ГАМК А.

Фармакокинетика. При пероральном приеме медленно всасываетсяоколо 75-85% препарата. Связывание с белками на 50% у взрослыхи на 30-40% у маленьких детей. Хорошо проникает через плаценту.Метаболизируется в печени. Выводится почками.

Показания. Все типы припадков, за исключением абсансов.

Фенобарбитал является одним из наиболее старых противоэпилептическихпрепаратов (применяется с 1911 г.). Получил распространение вовсем мире вследствие достаточной эффективности и дешевизны. Вто же время в развитых странах его применение значительно ограниченоиз-за побочных эффектов.

Противопоказания. Нарушение функций печени, почек, миастения.алкоголизм, наркотическая зависимость, абсансы.

Лекарственное взаимодействие. Часто снижает концентрациюв плазме карбамазепина, клоназепама, ламотриджина, фенитоина (возможноповышение), вальпроата, иногда снижает концентрацию в плазме этосуксимида.

Побочные действия. Зависимые от дозы: утомляемость, усталость,депрессия, бессонница (у детей), гиперкинезы (у детей), возбудимость(у детей), агрессивность, ухудшение памяти, нарушение либидо,импотенция, дефицит фолатов, неонатальные кровотечения, гипокальциемия,остеомаляция.

По механизму идиосинкразии: сыпь, эксфолиация, токсическийэпидермальный некроз, гепатотоксичность, тератогенность.

Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функциипечени и почек, дыхания, при беременности, лактации, у пожилых,детей, лиц с нарушениями психического развития, при вождении автотранспорта.Следует контролировать картину крови, функции печени. Не допускатьрезкого прекращения приема препарата.

Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральныйприем начинают с 90 мг в вечернее время или (во избежание резких"пиковых" изменений концентрации препарата в крови) 2 раза в день.Медленно повышают до поддерживающей дозы 90-120 мг. Терапевтическаяконцентрация в плазме крови 10-40 мг/мл.

Для детей - 3-5 мг/кг/день.

Примидон в печени частично превращается в фенобарбитали фенилэтилмалонамид. Оба метаболита имеют противоэпилептическуюактивность.

Применение и дозы. Взрослые - пероральный прием, как правило,после еды. Начинают со 100-125 мг в вечернее время, затем каждые3 дня суточную дозу увеличивают на 250 мг до поддерживающей дозы750-1000 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 5-12мг/мл.

Дети - 12-25 мг/кг/день (поддерживающая доза).

Бензобарбитал метаболизируется до фенобарбитала.

Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральныйприем 300-600 мг в сутки в 3 приема. Для детей - 4-6 мг/кг/ день,доза - 10-30 мг/кг в день.

Этосуксимид

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, анальгезирующее,антидепрессивное, миорелаксирующее.

Механизм действия. Противоэпилептическое действие связанов основном с влиянием на вольтаж-зависимые кальциевые каналы (Т-каналы).

Фармакокинетика. При пероральном приеме всасывается быстрои почти полностью. Незначительно связывается с белками плазмыкрови. Метаболизируется в печени- выводится преимущественно смочой. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и плацентарныйбарьер.

Показания. Абсансные припадки.

Противопоказания. Печеночная и почечная недостаточность.Не рекомендуется при беременности. При приеме препарата следуетотказаться от грудного вскармливания.

Лекарственное взаимодействие. Этосуксимид иногда снижаетконцентрацию в плазме крови фенитоина.

Побочные действия. Зависимые от дозы: тошнота, анорексия,рвота, возбуждение, сонливость, головная боль.

По механизму идиосинкразии: сыпь, мультиформная эритема,синдром Стивенса - Джонсона, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз,апластическая анемия.

Предостережения. Осторожно назначать при вождении автотранспорта.Следует контролировать картину крови и функции печени. Не рекомендуетсяпри беременности. При приеме препарата следует отказаться от грудноговскармливания.

Применение и дозы. Для взрослых: пероральный прием, начинаяс 250-500 мг в сутки, с постепенным увеличением на 250 мг в неделюдо достижения поддерживающей дозы 1000-1500 мг. Терапевтическаяконцентрация в плазме крови 40-120 мг/мл.

Частота приема 1- 3 раза в сутки.

Для детей до 6 лет - начинать с 10-15 мг/кг (не более 250 мгв сутки). Для детей старше 6 лет - начинать с 250 мг в день. Поддерживающаядоза - 15-30 мг/кг в день.

В процессе регистрации в России находится ряд новых высокоэффективныхпротивоэпилептических препаратов, в том числе тиагабин.

У больных, резистентных к консервативному лечению (не более 10-15%всех больных), рассматривается вопрос о хирургическом леченииэпилепсии. Хирургическое лечение эпилепсии - любое нейрохирургическоевмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженностиэпилепсии.

Качество жизни больных эпилепсией

Лечение эпилепсии должно обязательно включать комплекс мадицинскихи социальных мер. В современной эпилептологии одной из приоритетныхцелей является улучшение качества жизни и реабилитация больныхэпилепсией (В.А. Карлов, 1996- С.А. Громов, 1987, А.Б. Гехт исоавт., 1998, Cramer J. и соавт.,1997). S.Ried (1998) подчеркивает,что лечение эпилепсии - всегда нечто большее, чем фармакотерапия.

Большое значение имеет изучение заболеваемости, распространенности,смертности в различных возрастных группах, анализ структуры инвалидностибольных эпилепсией и факторов, на них влияющих, а также качестважизни пациентов, аспекты медико-социальной реабилитации, в томчисле: адекватность получаемой больными противоэпилептическойтерапии- возможность и методы устранения или компенсации ограниченийих жизнедеятельности (обучения, трудовой деятельности, общенияи др.).

Согласно стандартам Всемирной противоэпилептической лиги, больныеэпилепсией должны быть обеспечены:

- услугами региональной эпилептической службы;

- доступом к специализированной команде профессионалов, включающей:специалиста по взрослой и детской эпилептологии, медсестру, клиническогопсихолога, социального работника, специалиста по гигиене трудаи профзаболеваниям;

- возможностью стационарного лечения (например, при эпилептическомстатусе);

- возможностью высококвалифицированного нейрофизиологическогообследования;

- доступом к лабораторным обследованиям и мониторингу уровняпротивоэпилептических препаратов в крови;

- доступом к методам нейроимиджинга, особенно МРТ;

- доступом к центрам эпилептической хирургии;

- возможностью комплексного обследования и лечения;

- консультацией по вопросам планирования семьи и беременности;

- консультациями психолога;

- контактом с немедицинскими организациями;

- доступной письменной информацией о припадках, типах эпилепсии,обследовании, лечении.