Оказание первой помощи в амбулаторных условиях детям. Комы при инфекционных токсикозах

К токсическим состояниям у детей традиционно относят два синдрома, которые чаще всего развиваются при острых инфекционных заболеваниях: токсикоз с эксикозом и нейротоксикоз. Наиболее характерны они для детей раннего возраста.

В патогенезе этих состояний имеют значение: анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, фоновые состояния и заболевания, измененная иммунная реактивность, что связывается с частыми заболеваниями, элементы полиорганной недостаточности, в результате чего токсикоз у детей принимает стремительное и неблагоприятное развитие.

Токсикоз с эксикозом

Токсикоз с эксикозом наиболее часто развивается у детей, больных острыми кишечными инфекциями, причем чаще всего на фоне водянистых диарей, сопровождающихся быстрым развитием обезвоживания. Дегидратация является важнейшей составляющей патогенеза и клинических проявлений данного варианта токсикоза.

Токсикоз с эксикозом (ТЭ) возникает у детей раннего возраста, больных тяжелыми формами острых кишечных инфекций, и обусловлен значительными, некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом, ухудшением центральной и периферической гемодинамики, патологическими изменениями всех видов обмена веществ, накоплением в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичным воздействием на органы и ткани больных.

Этот термин объединяет явления, возникшие в детском организме вследствие дегидратации. При этом у детей раннего возраста, имеющих ряд анатомо-физиологических особенностей, обусловливающих быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождающейся потерей воды и электролитов.

Таким образом, ТЭ — это своеобразный синдром, представляющий собой реакцию детского организма на обезвоживание. Основным стержнем этого патологического синдрома является циркуляторная недостаточность, в результате которой развивается «катастрофа обмена» (М.С. Маслов, 1955) и аутоинтоксикация.

Конечно, в этиопатогенезе токсикоза у детей, без сомнения, важную роль играют микробные и вирусные токсические агенты, вызвавшие болезнь, а также те из микроорганизмов, которые в условиях повышенной проницаемости биологических барьеров (прежде всего кишечного), обусловленной токсикозом, легко проникают в сосудистое русло (равно как и продукты их метаболизма) из мест своего обычного пребывания, дополняя симптомокомплекс и тяжесть токсемии.

Проникновение микробов и их токсинов в сосудистое русло способствует либерализации цитокинов и БАВ из макрофагов, лейкоцитов и клеток-депо с развитием генерализованного воспалительного ответа, усугубляющего нарушение гемодинамики, повреждений органов и систем. При этом способность к этому этиологическому фактору болезни существенно влияет на общую клиническую картину токсикоза, его тяжесть.

Мы предлагаем вариант классификации ТЭ (табл. 59).
Таблица 59. Классификация токсикоза с эксикозом (дегидратации)

Степень дегидратации	Тип дегидратации	Ведущий синдром
1,2,3	Изотонический Гипертонический Гипотонический	— с наличием гиповолемического шока; — без шока

У больных с 1-й степенью дегидратации практически не бывает шока, у детей с дегидратацией 3-й степени он есть всегда. Наиболее часто он возникает у детей при гипотонической (соледефицитной) дегидратации и значительно реже — при гипертонической. Однако развитие острой циркуляторной недостаточности в виде гиповолемического шока зависит не только от объема теряемой жидкости, но и темпа, скорости обезвоживания. Нам доводилось наблюдать случаи, когда после очередной, но очень обильной, водянистой дефекации у детей или неукротимой рвоты развивались симптомы шока, которые внешне проявлялись в виде выраженного цианоза, потери сознания, прострации, остановки дыхания.

Явления токсемии и органной (полиорганной) недостаточности в той или иной степени всегда присутствуют у детей с ТЭ, но отчетливо проявляются по мере ликвидации у детей дегидратации.

Так же как и нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, на наш взгляд, является не осложнением, а составной частью основного заболевания, характеризующей его тяжесть, например: «Сальмонеллез тифимуриум, энтероколит, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом 2 степени, изотонического типа, гиповолемический шок»- «Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, дегидратация 1 степени, гипертонического типа».

После ликвидации ангидремической гиповолемии и клинических симптомов тяжелого обезвоживания (обычно на 1-2-й день интенсивной терапии) у больных могут сохраняться, а иногда и нарастать, признаки токсемии. В таких случаях в текущем диагнозе болезни применяется формулировка, позволяющая обосновать направление терапии, например: «Кишечная инфекция смешанной этиологии (стафилококк, протей), энтерит, тяжелая форма, ранний постшоковый период, токсемия 1 степени».

Может возникнуть симптоматика острой органной или полиорганной недостаточности, которая в диагнозе отражается следующим образом: «Клебсиеллез, тяжелая форма, полиорганная недостаточность, токсемия 3 степени» или «Шигеллез, 1 типа, тяжелая форма, ОПН в стадии анурии».

Клиника дегидратации у детей

В клинической картине токсикоза с эксикозом на первый план выступают признаки обезвоживания, нарушения нервной деятельности и сердечно-сосудистой системы.

Дегидратация 1 степени

Поведение детей характеризуется общим возбуждением, сменяющимся вялостью. Эмоциональный статус угнетен умеренно и характеризуется сухостью слизистых оболочек, кожи, небольшим западением большого родничка, глазных яблок. Потеря массы тела обычно не превышает 5%. Кожа ребенка бледная. Тургор тканей снижен незначительно, складка кожи упругая, расправляется достаточно быстро. Тоны сердца не изменены. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, может превышать норму на 20-30 ударов в 1 минуту.

Центральное венозное давление снижено, но обычно регистрируется в области положительных значений (0-4 см водн. ст.). АД в пределах нормы или слегка повышено. Может быть небольшая гипервентиляция. В большинстве случаев уровень натрия и осмотическое давление в плазме крови в пределах нормы. Сгущение крови умеренное (гематокрит на 0,05 - 0,08 л/л превышает норму = 0,36-0,40 л/л). Имеется тенденция к гиперкоагуляции крови.

Дегидратация 2 степени

Поведение детей характеризуется резкой вялостью. Сознание угнетено до степени сомноленции, поверхностного сопора. Аппетит значительно снижен, нередко достигает степени анорексии. Часто отмечается значительная жажда. Симптомы эксикоза выражены ярко: сухость кожи и слизистых (язык «как щетка»), отчетливое западение большого родничка и глазных яблок.

Потеря массы тела в пределах 6-10%. Кожа резко бледная с наличием стойкой «мраморности», акроцианоза. Дистальные отделы рук и ног холодные на ощупь. Тургор тканей снижен, складка расправляется замедленно, возможна пастозность тканей. Тоны сердца приглушены, наблюдается тахикардия, пульс превышает возрастную норму на 30-50 ударов в 1 минуту. ЦВД отрицательное, АД повышено или умеренно понижено. Тахипноэ. Метеоризм 1 степени или западение живота.

Олигурия. Гематокрит резко повышен (на 0,08-0,15 превышает норму). Гиперкоагуляция явная или скрытая. Концентрация натрия может изменяться в любую сторону или быть в пределах нормы. Осмолярность плазмы достигает 300-310 моем/л.

Дегидратация 3 степени

Дети адинамичны и безучастны к окружающему. Типичны сопор или кома, которая чаще наблюдается в терминальной стадии болезни. Возможны гипокальциемические судороги. Симптомы обезвоживания выражены резко: черты лица заострены, западают глазные яблоки, большой родничок, подбородочная область, нередко выявляется склерема (холодная на ощупь восковидного цвета) пастозность в области бедер, передней брюшной стенки, поясницы.

Склеры сухие, слез нет, веки не смыкаются, и поэтому больной «смотрит сквозь нас, как сквозь стену», отмечается фиксация взора по центру. Тургор тканей резко снижен. Складка почти не расправляется, «стоит». Кожа мелово-бледного цвета с отчетливым свинцовым, землистым оттенком или серая с наличием стойкой «мраморности» по всей поверхности кожных покрвов. На ощупь кожа может быть слегка липкой (чаще при резком снижении концентрации натрия в плазме крови).

Слизистая оболочка полости рта или резко сухая, или во рту детей обнаруживается вязкая слизь, часто коричневого цвета. Температура тела, как правило, ниже нормальной величины. Потеря массы тела превышает 10%. ЦВД отрицательное, систолическое АД — отчетливо снижено, нередко ниже 60 мм рт. ст. В легких прослушиваются влажные, преимущественно мелкие хрипы, возможно выявление участков гиповентиляции. Анорексия, жажды нет.

Перистальтика кишечника может быть угнетена с развитием пареза кишечника. Типичны гипонатриемия и гипокалиемия, но осмолярность плазмы почти всегда выше 300 моем/л. Гематокрит изменяется, однако его величины не всегда отражает степень гемоконцентрации из-за нередкой для этих больных анемии. Гипокоагуляции крови. Анурия длительностью более 4-6 часов.

Мы попытались выделить основные клинические признаки обезвоживания, на которые обычно обращает внимание врач при осмотре больных кишечными инфекциями, и представить их в виде табл. 60.

Симптом или признак	Степень обезвоживания (в % от массы тела)
	Легкая (до 5%)	Средняя (от 5 до 10%)	Тяжелая (более 10%)
Нарушение функции ЦНС	Сознание со­хранено, вя­лость или воз­буждение	Резкое возбужде­ние или сомно-ленция	Адинамия, сопор, кома
Цвет кожи	Бледный	Бледный «мраморность»	Бледно-серый, землистый
Эластичность и тургор кожи	Норма	Снижены	Резко снижены, склерема
Глаза, большой родничок	Нормальные	Запавшие	Сильно ввалились
Слезы	Есть	Могут быть	Отсутствуют, скле­ры сухие, веки не смыкаются
.Слизистая по­лости рта	Суховатая	Сухая	Сухая, может быть вязкая слизь
Жажда	Умеренная	Сильная	Отсутствует
Диурез	Умеренно сни­жен	Олигурия	Анурия
Гематокрит	До 0,4	0,4-0,5	Больше 0,5 или меньше 0,4 при анемии

Примечание. Кроме гематокрита, доступными лабораторными тестами, отражающими сгущение крови, являются показатели общего белка и гемоглобина крови.

Принципы терапии ТЭ представлены в табл. 61.

Наименование элементов терапии	Степень дегидратации
	1	2	3 Видео: Антигомотоксическое сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями
Разгрузка желудочно-кишечного тракта
и введение щадящих режимов питания, диеты	±	+	+
Регидратация:
— оральная,	+	+	;
— инфузионная, парентеральная	;	+	+
Коррекция гиповолемии (шока)
— кристаллоиды,	+	±	+
— коллоиды (реополиглюкин)	;	+	+
— 5% альбумин (СЗП)	;	±	+
Коррекция электролитных нарушений (калий, натрий)	±	+	+

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила