Оказание первой помощи в амбулаторных условиях детям. Комы при инфекционных токсикозах нейротоксикоз

Нейротоксикоз

Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия, энцефалическая реакция) представляет собой остротекущую реакцию детского организма на внедрение в сосудистое русло микробных и (или) вирусных токсинов, способствующих мобилизации громадного количества биологически активных веществ, совместно повреждающих эндотелий на всем протяжении сосудистого русла и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог и своеобразного нейрогенного нарушения функции сердца и легких.

Нами предлагается клиническая классификация нейротоксикоза (табл. 62).

Степень (стадия)	Ведущий синдром
1 стадия (начальная- возбуждения) 2 стадия (сопорозно-адинамическая) 3 стадия (терминальная)	гипертермический судорожный нейрогенной тахикардии (синдром Кишша) гипервентиляционный

Клинический симптомокомплекс нейротоксикоза отличается многообразием проявлений и быстрой их изменчивостью.

Нейротоксикоз 1 стадии характеризуется наличием у детей двигательного беспокойства, высокой температуры тела, кратковременных судорог. Сознание у детей нарушено незначительно. Явления менингизма не выражены. Отмечается бледность кожных покровов или их легкая гиперемия. Функции органов дыхания и ССС носят компенсаторный характер.

Нейротоксикоз 2 стадии сопровождается гипертермией, торпидной к действию антипиретических средств, угнетением сознания до степени сомноленции, сопора. Выявляются отчетливые общемозговые (рвота, головная боль) и менингеальные (ригидность затылочных мышц, Кернига и Брудзинского) симптомы. Возможно появление приступов судорог, нестойких очаговых знаков.

Отмечается тахипноэ до 60-80 в 1 минуту, тахикардия — до 200 в 1 минуту, умеренное повышение или понижение систолических параметров артериального давления (АД). Наблюдается стойкая бледность с локальным цианозом, акроцианозом, пастозностью в области бедер, передней брюшной стенки. Возможен метеоризм. Олигурия менее 1 мл/кг в час. Выявляются умеренная гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз.

При нейротоксикозе 3 стадии наблюдаются приступы судорог, сопровождающиеся нарушением дыхания, сердечной деятельности. Температура тела может снизиться до субнормальных цифр или может быть очень высокой. Отмечаются резкая бледность или диффузный цианоз кожных покровов, положительный симтом «белого пятна». Менингеальные симптомы могут исчезать или быть резко выраженными.

Сознание нарушено до степени сопора, комы. Мышечная гипотония, адинамия. Тахикардия с явлениями коронарной недостаточности или брадикардия. Снижение систолического и диастолического АД. Дыхательная недостаточность по вентиляционному и шунтодиффузионному типу. Парез кишечника 2, 3 стадии. Снижение диуреза до степени анурии. Появляется кровоточивость мест инъекций, желудочное кровотечение — ДВС-синдром. Типичны гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

Клинические симптомы	Стадии нейротоксикоза
	1	2	3
Сознание	Сохранено или делириозное	Оглушенность, сомноленция	Сопор, кома
Поведение	Активен, возбужден	Вялый	Адинамия
Мышечный то­нус	Нормальный	Повышен	Гипотония
Судороги	Редкие	Короткие при­ступы	До степени судо­рожного статуса
Менингеальные симптомы	Слабо выра­жены, не в полном объ­еме	Отчетливые	Выражены или могут отсутство­вать
Очаговые сим­птомы	Отсутствуют	Кратковремен­ные	Стойкие
Лихорадка	Фебрильная	Стойкая гипер­термия	Гипертермия или субнормальная температура
Анализ ликвора	Плеоцитоз и уровень белка нормальный или уменьшен
Цвет кожи	Бледный или розовый	Бледный с ло­кальным циа­нозом, акроцианозом	Диффузный циа­ноз
Дыхание	В норме	Одышка до 60-80 в минуту	Респираторный дисстресс; синдром
Ссс	Компенсация	Субкомпенса­ция	Декомпенсация
Метеоризм	Отсутствует	До 1-й степени	2-3-я степень
Диурез	Норма	Снижен	Олигоанурия

Примечание. Вышеприведенные клинические симптомы синдрома нейротоксикоза наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 24 месяцев.

В терминальной стадии нейротоксикоза и инфекционно-токсического шока клинические их проявления могут быть весьма схожи, однако при тщательном сборе анамнеза болезни можно выявить, что это критическое состояние развилось определенным, диагностически значимым путем, и при лечении детей точность диагноза может сыграть существенную роль.

Дифференциальная диагностика стадий (степени) НТ у детей представлена в табл. 63.

Ведущие синдромы

Гипертермический синдром

Для нейротоксикоза характерно быстрое повышение температуры тела у ребенка до цифр, превышающих 39 °С. Розовая кожа и сохранение ребенком способности к теплоотдаче является прогностически благоприятным признаком и обычно такая лихорадка не представляет угрозу для жизни ребенка.

Под собственно гипертермическим синдромом понимают проявления так называемой «белой» гипертермии (синдром Омбредана), при которой важную роль играет спазм периферических сосудов, нарушающий теплоотдачу. Возникают «ножницы» между количеством образовавшегося тепла и теплоотдачей.

Судорожный синдром

Характеризуется угнетением сознания, появлением тонико-клонических судорог, свидетельствующих о диффузном поражении мозга. Судороги чаще всего бывают генерализованными. Во время тяжелого длительного приступа судорог возможны развитие тотального цианоза, выраженные нарушения или остановка дыхания и/или сердечной деятельности у ребенка.

Синдром нейрогенной тахикардии

Синдром нейрогенной тахикардии (синдром Кишша, коронарной недостаточности). Данный синдром обусловлен вегетативной дисфункцией и повышенной чувствительностью сердца к симпатической стимуляции. Под синдромом нейрогенной тахикардии (СНТ) у детей раннего возраста понимают появление приступа сердцебиений с частотой сердечных сокращений, превышающей 180 в 1 минуту, достигающей порой 230-300 в 1 минуту.

При тахикардии высокой степени резко сокращается продолжительность диастолы (синдром короткой диастолы). Электрическая систола приходится в период рефрактерности миокарда, и, естественно, механическая фаза сокращения сердца оказывается малоэффективной. В результате этого уменьшается объем сердечного выброса, снижается АД и кровоснабжение коронарных сосудов (оно происходит в фазу диастолы).

Последнее обстоятельство дает основание утверждать о развитии у таких больных ишемии миокарда, синдрома острой коронарной недостаточности. Клинически у детей с тахикардией высокой степени наблюдается выраженное беспокойство, бледность и цианоз кожи, набухание и пульсация яремных вен, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа. Синдром нейрогенной тахикардии должен быть ликвидирован в ближайшие 2-3 часа, иначе возможно развитие сердечной декомпенсации вплоть до остановки кровообращения, отека легких.

Гипервентиляционный синдром

У детей с нейротоксикозом гипервентиляционный синдром (ГС) возникает вследствие чрезмерной нейрогенной стимуляции дыхания и проявляется одышкой, превышающей 80 в минуту. Развивается шунто-диффузионная дыхательная недостаточность. По существу у детей с гипервентиляционным синдромом достаточно быстро развивается респираторный дистресс-синдром 2-го (взрослого) типа.

Клинически ГС можно заподозрить при появлении у больного выраженной одышки (дыхание типа «загнанного зверя»), беспокойства, прогрессивно нарастающего цианоза кожи. Дыхание поверхностное, плохо прослушивающееся в нижних отделах легких. На рентгенограмме органов грудной клетки регистрируются признаки интерстициального отека легких (усиление сосудистого рисунка, появление очаговоподобных теней, симметрично расположенных с обеих сторон и прикорневых зонах легких).

Лечение

Все больные с нейротоксикозом должны экстренно госпитализироваться в детские стационары. При этом дети с нейротоксикозом 2 и 3 стадии нуждаются в оказании неотложной помощи в палатах или отделениях интенсивной терапии и реанимации.

На догоспитальном этапе лечение направлено на борьбу с ведущим жизнеугрожаемым синдромом: судорогами, гипертермией и другими. Обычно перед транпортировкой детей с нейротоксикозом 1 стадии им вводятся нейролептики (димедрол, пипольфен, дроперидол) и жаропонижающие препараты (парацетамол, реже анальгин) в сочетании с физическими методами охлаждения ребенка (натирание кожи ребенка 40% -ным спиртом). При нейротоксикозе 2 и 3 стадии необходимо еще ввести больному преднизолон в дозе 3-5 мг/кг или дексазон 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно, обязательно проводится оксигенотерапия во время транспортировки.

В отделениях общегопрофиля: детского инфекционного стационара, куда госпитализируются больные с нейротоксикозом 1 стадии, проводится комплекс мероприятий, обычно не включающий внутривенную инфузию растворов и введение глюкокортикоидов. Основное внимание уделяется ликвидации у больных высокой температуры тела. Объем и методы дальнейшей терапии будут определяться симптомами основного заболевания.

В палаты или отделения интенсивной терапии направляются дети с нейротоксикозом 2 и 3 стадии, в которых должны работать врачи и медицинские сестры, имеющие навыки оказания неотложной помощи.

Принципы терапии	Стадия	иейротоксикоза
	1	2	3
Восстановление и поддержка витальных			+
функций
Лечение ведущего синдрома	+	+	+
Борьба с гипоксией мозга:
— аэротерапия,	+	;	;
— О2-терапия,	;	+	+
— ИВЛ	;	;	+
Нейровегетативная блокада	+	+	+
Борьба с отеком мозга:
— гормонотерапия,	;	+	+
— дегидратация,	;	+	+(?)
— 5% альбумин	;	;	+
Дезинтоксикация:
— внутрь	+	+	;
— внутривенно	;	+	+
— экстракорпоральная	;	;	+(?)

Примечание. Знаком «-» — обозначены случаи, когда нет необходимости в проведении процедуры, «+» — обозначена необходимость ее проведения.

Если же у врача нет специальной подготовки, то ему следует придерживаться правил ведения больных с нейротоксикозом:
— не поддаваться панике, внутренне мобилизоваться;
— не увлекаться полипрагмазией и макротерапией, добиваясь цели малыми средствами;
— точно рассчитывать объем и темп внутривенной инфузии, помня, что в условиях гипергидратации тканей, типичной для нейротоксикоза, каждая лишняя капля жидкости, введенная внутривенно, может усилить отек мозга и усугубить течение болезни;
— исключить менингит с помощью люмбальной пункции.

Патогенетические принципы терапии нейротоксикоза являются основными. В табл. 64 они представлены в порядке значимости и крестами показана целесообразность их включения в алгоритм неотложных мероприятий в зависимости от тяжести иейротоксикоза.

При установлении диагноза токсикоза и оказания неотложной медицинской помощи следует срочно направлять детей в стационар.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила