Неотложная помощь в амбулаторных условиях при острой сердечной недостаточности у детей

Видео: Внезапная сердечная смерть. Хроническая и острая сердечная недостаточность симптомы лечение признаки

ОСН — это состояние, при котором сердце ребенка не обеспечивает потребности организма в кровоснабжении. Она развивается в результате снижения сократительной способности миокарда или расстройств ритма, препятствующих осуществлению насосной функции сердца.

У детей первых 3-х лет жизни причиной ОСН чаще всего являются врожденные пороки сердца, острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся токсическим поражением миокарда и электролитными расстройствами, инфекционно-аллергические кардиты. У детей более старшего возраста ОСН наблюдается обычно на фоне аллергических или инфекционно-аллергических кардитов, приобретенных пороков сердца, отравлений.

При острых, особенно инфекционных, процессах, по предложению Э.К. Цыбулькина (1987), различается 3 стадии (степени) ОСН:
1 стадия характеризуется уменьшением минутного объема крови (МОК), умеренной гиперволемией, одышкой, тахикардией, признаками застоя крови в малом или большом круге кровообращения. Увеличивается соотношение числа дыханий (ЧД) к числу сердечных сокращений (ЧСС) до 1:3-4. Увеличивается печень, в легких прослушиваются мелкие влажные и сухие хрипы, тоны сердца приглушены, границы его увеличиваются.

2 стадия, кроме вышеперечисленных признаков, сопровождается отчетливой олигурией, явными периферическими отеками, признаками отека легких. ЧД/ЧСС = 1:4-5. Повышается ЦВД, набухают и пульсируют яремные вены, появляется одутловатость лица, акроцианоз, резко увеличивается печень, появляются влажные хрипы в легких.
Вынужденное положение больного в постели — ортопноэ (полусидя). Появляется олигурия.

3 стадия — гипосистолическая форма ОСН с развитием артериальной гипотензии на фоне отека легких (см. «Кардиогенный шок») и/или развития периферических отеков в сочетании с тяжелой внутрисосудистой гиповолемией (снижением ОЦК). Характерно снижение АД и нередкое повышение ЦВД (застойная ОСН). Отчетливая олигоанурия.

По патогенетическому механизму различают энергетически-динамическую и гемодинамическую формы ОСН. В первом случае в основе ОСН лежит депрессия метаболизма в миокарде, во втором — угнетение сердца, вследствие его длительной работы против высокого сосудистого сопротивления, например при стенозах аорты или устья правого желудочка.

Традиционно различаются левожелудочковая, правожелудочковая и смешанная клинические формы ОСН. Однако в «чистом» виде первые две формы бывают достаточно редко. Правильней говорить о преимущественном поражении левого или правого отделов сердца, ориентируясь на характерные клинические проявления каждой из указанных форм.

Левожелудочковая сердечная недостаточность

Левожелудочковая сердечная недостаточность обычно развивается при острых воспалительных миокардитах, врожденных кардитах, ревмокардитах. Остро возникшее ослабление сократительной способности миокарда левого желудочка вызывает уменьшение ударного и минутного объема сердца. Функция правого желудочка в таких случаях нарушается меньше и поэтому объем крови, поданный правым желудочком в малый круг, превышает возможности левого сердца его перекачать в большой круг кровообращения.

Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется синдромом сердечной астмы, а затем — альвеолярного отека легких.

Сердечная астма проявляется нарастающей инспираторной одышкой, дыхание становится стонущим, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, отмечается сухой кашель. Дети выглядят испуганными, беспокойными. Во время беспокойства их кожа покрывается холодным липким потом, появляется акроцианоз. При аускультации хрипов нет или определяются единичные сухие хрипы. Приступ чаще возникает ночью. Сердечная астма — это стадия интерстициального отека легких.



При развитии альвеолярного отека легких у больных сознание постепенно угнетается (гипоксическая кома), дыхание становится хрипящим, клокочущим, кашель влажным, усиливается цианоз кожи, в легких с обеих сторон симметрично прослушиваются сухие и влажные хрипы, возможно появление пенистого отделяемого изо рта вследствие пропотевания через альвеолокапиллярную мембрану белков и даже форменных элементов крови. Наличие транссудата в альвеолах значительно ухудшает продукцию сурфактанта, появляется тенденция к спадению альвеол, ателектазированию.

Правожелубочковая сердечная недостаточность

Правожелубочковая сердечная недостаточность возникает вследствие резкого ограничения кровотока в малом круге кровообращения. Основными причинами этого варианта ОСН наиболее часто бывают тяжелый приступ бронхиальной астмы, ателектаз легкого, гидроторакс, обтурация трахеи и бронхов инородным телом, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, синдром дыхательных расстройств у новорожденных и другие состояния, сопровождающиеся резким повышением сопротивления кровотоку в сосудах легких.

Спазм сосудов малого круга может вызываться на быстрое внутривенное введение гипертонических растворов хлорида натрия, рентгеноконтрастных веществ, больших объемов цитратной крови без инактивации цитрата инфузией кальция.

Клинически правожелудочковая ОСН сопровождается появлением у больного чувства нехватки воздуха, стеснения за грудиной, появлением удушья, диффузного цианоза, холодного липкого пота, тахикардии, боли в правом подреберье, признаков застоя крови в большом круге кровообращения: набухания и пульсации яремных вен, увеличения печени, пастозности на ногах. Пульс становится слабого наполнения, тоны — ослабленные с акцентом II тона над легочной артерией, размеры сердца увеличиваются вправо.

На ЭКГ определяются признаки острой перегрузки правого отдела сердца: повышение амплитуды зубца Р и его заостренность, отклонение электрической оси сердца вправо, повышение зубца R, снижение сегмента ST и амплитуды зубца Т в отведениях III, AVR и в правых грудных отведениях. Иногда зубец Т в этих отведениях становится отрицательным.



При рентгеновском обследовании грудной клетки выявляется расширение «тени сердца вправо.

В результате остро развившегося нарушения кровообращения в ряде случаев правожелудочковая ОСН осложняется острой почечной и печеночной недостаточностью.

Прогноз обоих вариантов ОСН чрезвычайно серьезен, возможен внезапный летальный исход. Поэтому показана экстренная терапия в ОРИТ стационара.

Смешанная сердечная недостаточность

Смешанная сердечная недостаточность, хотя и не выделяется как отдельная клиническая форма, в практике врача-педиатра встречается наиболее часто при диагностике синдрома острой сердечной недостаточности. В клинической картине имеются симптомы и лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности, но соотношение этих проявлений у больных существенно различается. При ОСН 3 степени, как правило, наблюдается сочетание вариантов ОСН.

Общие принципы терапии

Основными принципами лечения ОСН у детей является применение сердечных гликозидов (чаще строфантин или коргликон), мочегонных средств (обычно лазикс в дозе 0,5-1,0 мг/кг) для разгрузки малого круга, применение кардиотрофных препаратов (кокарбоксилаза, рибофлавин, аскорбиновая кислота, аспаркам, поляризующая смесь).

Порядок их использования зависит от стадии ОСН. Так, при 1-й стадии ОСН основное внимание придается улучшению микроциркуляции, кардиотрофной терапии, включая аэротерапию. При 2-й стадии начинается лечение с дачи мочегонных средств, улучшения трофики миокарда и затем назначаются гликозиды. Обычно назначается строфантин в расчетной дозе 0,007-0,01 мг/кг. При 3-й стадии ОСН нередко терапию следует начинать с назначения сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, кардиотрофных средств.

Доминирование в клинике сердечной астмы (перегрузка левого отдела сердца) предполагает назначение следующих средств терапии:
— определенное, возвышенное положение тела ребенка в кровати;
— ингаляция кислорода в концентрации 30-40%, подаваемого через лицевую маску или носовой катетер;
— введение мочегонных средств: лазикса в дозе 2-3 мг/кг внутрь, внутримышечно или внутривенно и/или верошпирона (альдактона) в дозе 2,5-5,0 мг/кг внутрь в 2-3 приема под контролем диуреза.

При тахикардии показано назначение сердечных гликозидов — строфантина в дозе 0,007-0,01 мг/кг или коргликона — 0,01 мг/кг. Можно начать насыщение дигоксином, исходя из общей дозы 0,03—0,05 мг/кг — вводится 1/4 дозы внутримышечно или внутрь.

Кардиотрофная терапия:
— панангин, аспаркам или другие препараты калия и магния в возрастных дозах;
— возможно наложение жгутов или манжеты Рйва— Рочи на конечности (надутые давлением 30-40 мм рт. ст.) для блокады венозного притока.от периферии к сердцу и секвестрации части объема крови на периферии. Жгуты нужно расслаблять или снимать через 1 час;
— показано введение анальгетиков (промедола), умеренной седатации седуксеном.

При правожелудочковой острой сердечной недостаточности показано также:
— выявление и скорейшая ликвидация причин, вызвавших ОСН (пневмоторакс, инородное тело, бронхоспазм и др.);
— введение эуфиллина в дозе 2—3 мг/кг внутривенно капельно быстро или струйно медленно.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила