Обследование дородового разрыва околоплодных оболочек. Лечение дородового разрыва околоплодных оболочек.

Пациентки с дородовым разрывом околоплодных оболочек должны госпитализироваться сразу после установления диагноза для дальнейшего обследования и определения тактики ведения. В условиях стационара обследование может быть выполнено быстро и эффективно и, если потребуется, — произведено родоразрешение. На тактику ведения влияют следующие факторы: срок беременности в момент разрыва оболочек, наличие маточных сокращений, возможность хориоамнионита, количество оставшейся в матке амниотической жидкости и степень зрелости плода.

Следует тщательно оценить данные анамнеза и все вышеуказанные факторы. Наружное обследование включает пальпацию матки для обнаружения ее возможной болезненности, измерение высоты стояния дна матки для оценки срока беременности и определения положения плода.

Шейку матки и влагалище осматривают в стерильных зеркалах для выявления возможной инфицированности родовых путей, из цервикального канала берется материал для бактериологического исследования. Оно может обнаружить присутствие гонококков, гемолитических стрептококков и хламидий. Осмотр шейки матки позволяет оценить степень ее раскрытия и увидеть изливающуюся околоплодную жидкость (истечение амниотической жидкости увеличивается при натуживании и покашливании). Содержимое заднего влагалищного свода берется для исследования с помощью нитразинового теста и/или теста кристаллизации. При подозрении на преждевременный ДРПО жидкость должна быть исследована для определения степени зрелости плода.

Тест на фосфатидилглицерол (ФГ) считается наиболее достоверным индикатором зрелости легких плода. ФГ не содержится ни в крови, ни во влагалищных белях. Из-за риска инфицирования следует избегать мануальных влагалищных и внутрицервикалъных исследований до развития родовой деятельности.

Ультразвуковое исследование может оказать помощь в определении срока беременности, уточнении предлежания плода и оценке количества околоплодной жидкости, остающейся в полости матки. Доказано, что начало родов менее вероятно, если в матке остается достаточное количество амниотической жидкости.

Если в момент дородового разрыва околоплодных оболочек имеется срок беременности, пограничный в отношении зрелости плода (между 34 и 36 неделями), или если существует вероятность внутриматочной инфекции, — следует постараться получить околоплодную жидкость с помощью амниоцентеза под контролем ультразвукового исследования. Полученную жидкость надо исследовать на наличие инфекционных агентов (бактериоскопически с окраской по Грамму и бактериологически) и провести тесты на степень зрелости плода. Обнаружение в мазках бактерий является более надежным доказательством инфицирования, чем обнаружение лейкоцитов.

Если результаты обследования указывают на наличие внутриматочной инфекции, следует приступить к лечению антибиотиками и родоразрешению. Ввиду частой полимикробной природы инфекции антибиотики должны иметь широкий спектр действия. Родоразрешение, как правило, проводится через естественные родовые пути, но в случае недоношенности и тазового предлежания плода возможно кесарево сечение. Если у пациентки начинаются спонтанные родовые схватки или если шейка матки уже раскрыта на 3 сантиметра и более, родам позволяют развиваться дальше. Как и в случае родов, не связанных с ДРПО, может возникнуть необходимость в активации окситоцином. Возникшие и непрекращающиеся после ДРПО схватки могут быть проявлением внутриутробной инфекции, возможно субклинической. По этой причине большинство специалистов стараются не оставливать роды, если они начинаются самопроизвольно.

Когда плод резко недоношен и нет признаков инфекции, обычно избирается выжидательная тактика ведения. Ежедневно осторожно определяются возможное болезненное напряжение матки, тахикардия у матери и плода. Следует достаточно часто выполнять общий анализ крови (оценка лейкоцитоза), в первые дни — ежедневно. Повторные УЗИ позволяют оценивать объем амниотической жидкости и ее динамику. Возможно вторичное ее накопление. Для оценки состояния плода сама мать должна проводить контроль за его шевелениями. При отсутствии достаточного для защиты пуповины от сдавления извне объема околоплодных вод могут возникать децелерации сердечного ритма плода. Если эти децелерации часты и глубоки, следует прибегнуть к раннему и срочному родоразрешению, что позволит предотвратить внутриутробную гибель плода. Для контроля за сердцебиениями плода при начальном наблюдении часто используется электронный мониторинг.

Большинство клиницистов для ускорения созревания легких плода применяют кортикостероиды (например, бетаметазон), хотя эффективность этого метода окончательно не доказана. Несмотря на иммунодепрессорное действие стероидов, они, как показывает практика, не повышают частоту инфицирования матери и плода.

Иногда происходит самопроизвольное герметичное склеивание оболочек и выделение околоплодных вод прекращается. Если это происходит, пациентки могут наблюдаться дома, с особым контролем за температурой тела и состоянием матки. К сожалению, спонтанное склеивание оболочек бывает редко. Гораздо чаще в течение первой недели с момента разрыва оболочек развиваются маточные сокращения и начинаются роды. По этой причине очень немногие пациентки с подтвержденным диагнозом ДРПО могут быть выписаны домой для дальнейшего наблюдения. В тоже время происходящий при очень раннем сроке беременности ДРПО, осложняющий амниоцентез по генетическим показаниям, имеет повышенную вероятность самопроизвольного закрытия дефекта с повторным накоплением амниотической жидкости.

Дородовый разрыв околоплодных оболочек, развившийся в очень раннем сроке беременности (до 25—26 недель) ведет к дополнительным осложнениям. Наряду с уже обсуждавшимся выше риском недоношенности и инфицирования, резко недоношенному плоду угрожает легочная гипоплазия (РДС) и синдром амниотических перетяжек. Взаимосвязь между ДРПО и двумя последними осложнениями очень интересна и важна. Для нормального развития легочной ткани необходимо, чтобы плод совершал дыхательные движения. Во внутриутробном периоде в нормальных условиях плод вдыхает и выдыхает околоплодные воды. При этом вещества, вырабатываемые в респираторном дереве плода, включая фосфолипиды, попадают в амниотическую жидкость, что позволяет использовать амниотическую жидкость для проведения тестов на зрелость плода. Если разрыв плодных оболочек происходит до 25—26 недель беременности, недостаток околоплодных вод приводит к нарушению процессов дыхания и развития легких.

В результате имеется недостаточный рост и дифференциация бронхиального дерева. Если эти проявления значительны, говорят о легочной гипоплазии (РДС) у плода. При ДРПО, развившемся до 25 недель беременности, риск гипоплазии легких составляет 20—25%. В этих случаях новорожденные умирают от невозможности обеспечения достаточной легочной вентиляции. Развитие легочной гипоплазии не обязательно является феноменом типа «все или ничего», возможен спектр вариантов нарушенного развития дыхательной системы.

Синдром амниотических перетяжек — это совокупность изменений, связанных со сдавлением частей тела плода амниотическими оболочками, которые охватывают тело плода после излития околоплодных вод. Эти перетяжки способны приводить к разнообразным анатомическим деформациям и нарушениям, вплоть до ампутации конечностей или пальцев. Пациентки с ДРПО в очень раннем сроке беременности в случае выбора выжидательной тактики ведения подвергаются дополнительному риску данного осложнения.

Источник: http://meduniver.com