Диагностика изоиммунизации беременной. Тактика ведения беременности при изоиммунизации.

Изоиммунизацию часто можно установить на основе анамнеза. У женщин с ранее установленным диагнозом изоиммунизации или при наличии гемолитической болезни плода и новорожденного при предыдущих беременностях высок риск гемолитической болезни при последующей беременности. Частью обычного дородового лабораторного обследования является исследование крови матери на наличие различных антител, способных вызвать значительные нарушения у плода*. Интенсивность продукции антител выражается в титрационных единицах (1:4- 1:16 и т. д.). Во время этого обследования могут быть обнаружены другие антитела, не вызывающие каких-либо поражений плода/новорожденного. Наиболее часто встречающимися из этих антител являются анти-Lewis и анти-1. При их обнаружении титры не определяют, поскольку они не имеют клинического значения.

Титры антител могли, казалось бы, служить хорошими маркерами материнской продукции антител, но на самом деле они имеют ограниченную диагностическую ценность. При первой беременности с сенсибилизацией величина титра действительно является полезным показателем, но в последующем она фактически не имеет значения, так как не отражает истинного состояния плода. Даже при первой беременности с резус-конфликтом главная роль величины титра заключается в том, чтобы отличить беременность, при которой продукция антител так мала, что не угрожает состоянию плода, от той, при которой появление антител вероятно будет иметь значительные последствия. Титр 1:16 обычно рассматривается как критическая величина, при превышении которой имеется опасность значительного поражения плода и оправданы дополнительные исследования.

Исследование амниотической жидкости имеет большое значение в выборе тактики ведения сенсибилизированной беременности. Практическое применение анализа амниотической жидкости началось в 1960 г., когда Liley обнаружил, что уровень билирубина в амниотической жидкости точно отражает состояние плода. Все еще неясны механизмы транспорта билирубина в амниотическую жидкость. Известно, что во второй половине нормально протекающей беременности уровень билирубина прогрессивно снижается. Концентрация билирубина в амниотической жидкости у сенсибилизированной пациентки должна оцениваться с учетом данного естественного снижения. Содержание билирубина в амниотической жидкости измеряется с помощью спектрофотометрии.

Нормальная амниотическая жидкость, подвергнутая спектрофотометрическому анализу, имеет характерную кривую оптической плотности (ОП), показанную на рисунке. Присутствие билирубина вызывает характерное отклонение кривой при длине волны 450 нм. Это отклонение обычно обозначается как АОП450. На основе новаторских работ Liley и других авторов были определены взаимоотношения между величиной АОП450, сроком беременности и выраженностью гемолитической болезни плода на основании данных, полученных опытным путем.

Амниотическую жидкость забирают путем амниоцентеза между 20-й и 30-й неделями беременности. При необходимости амниоцентез повторяют с интервалом 1—4 недели в зависимости от особенностей предшествующих беременностей (водянка плода, мертворождения). Затем значения АОП450 наносят на диаграмму Liley (как показано на рис. 11.2), что позволяет оценить степень выраженности анемии плода. Попадание АОП450 в верхнюю зону (В) обычно свидетельствует о падении уровня гемоглобина в крови плода ниже 80 г/л (норма — 165 г/л) и угрозе внутриутробной смерти плода в ближайшие 7—10 дней. Производится внутриутробное переливание крови (срок беременности менее 34 недель) или экстренное родоразрешение.

Попадание АОП450 в среднюю зону (С) диаграммы Liley эбычно соответствует уровню гемоглобина в крови плода SO-120 г/л. Допускают сохранение беременности до 32-й недели, если ЛОП450 не переходит в верхнюю зону. Повторный амниоцентез выполняют через 1 неделю (АОП450 з зоне С2) или через 2—3 недели (АОП450 в зоне C1). Попадание в нижнюю зону (Н) отражает малую степень или полное отсутствие поражения плода (уровень гемоглобина з крови плода выше 120 г/л). Повторный амниоцентез выполняют через 4—5 недель. Обычно роды происходят в срок. Досрочное родоразрешение производят при достаточной зрелости легких плода или при внутриутробной гибели плода примерно в том же сроке предыдущей беременности.

Ультрасонография может быть очень полезной для выявления признаков гемолитической болезни плода. Ранними признаками водянки плода являются: многоводие, гепатоспленомегалия плода, связанная с экстрамедуллярным кроветворением в печени и селезенке, и утолщение плаценты (более 5 мм) вследствие отека. Для выраженной водянки плода характерны асцит, гидроторакс и гидроперикард плода- кардиомегалия с утолщением и сниженной сократимостью миокарда желудочков- отек подкожной клетчатки головы и конечностей. Степень анемии плода можно косвенно оценить с помощью доплерографического измерения скорости кровотока в нисходящей аорте или церебральной артерии плода (скорость кровотока увеличивается при снижении содержания гемоглобина).

Под ультразвуковым контролем можно взять кровь плода непосредственно из пуповины через переднюю брюшную стенку матери (кордоцентез) и определить группу крови и резус-фактор плода, содержание гемоглобина и гематокрит, уровень билирубина и количество ретикулоцитов, наличие резус-антител (с помощью прямой пробы Кумбса). В более поздние сроки беременности у изоиммунизированных пациенток проводятся стандартные тесты оценки состояния плода, поскольку способность пораженного плода переносить внутриутробную гипоксию во время беременности и родов может быть снижена.

Источник: http://meduniver.com