Несовместимость по группам крови партнеров при беременности и зачатии

Патофизиологический механизм: материнские гемотрансфузии, фето-материнская трансфузия, амниоцентез, аборт. При внутривенном употреблении наркотиков существует вероятность переноса чужеродных антигенов, что ведет к образованию специфических материнских противогрупповых антител класса G, которые могут при определенных условиях трансплацентарно повреждать эритроциты плода.

Виды несовместимости: при клинически выраженной несовместимости пренатально в процесс чаще всего вовлекается Rh (О)-антиген, постнатально — А/В антигены. При положительной пробе Кумбса у новорожденного ребенка немедленно должны быть идентифицированы этиологически значимые антитела. Если это не анти-А или анти-В, то необходимо исследовать материнскую сыворотку на наличие антител против других антигенов или протестировать эритроциты отца, поскольку это может иметь значение для последующих беременностей.

Частота: с тех пор, как была внедрена анти-О-профилактика (и практически была элиминирована Rh-несовместимость), возрастает относительная частота АВО-несовместимости, равнс как и редкие антигены (Kell, Duffy, Е, С и с) играют всё большую роль.

Резус-несовместимость

Пренатальные мероприятия

При первом осмотре беременной женщины (ранние сроки беременности) определяется группа крови и проводится тест на определение антител, при отрицательном результате тест повторяется в сроке гестации 24—27 недель. Эти обследования проводятся с целью выявления Rh-отрицательных матерей и выявления у них анти-Rh антител и других антител против более редких антигенов.

Анти-О-профилактика: приблизительно 15 % европейского населения не имеет D-антиген, 48 % являются гетерозиготами (»D) и 35 % гомозиготны (DD). Поэтому несовместимость между Rh-отрицательной матерью и Rh-положительным плодом встречается приблизительно в 10 % беременностей. Rh-негативные беременные получают анти Rh(D)-иммуноглобулин на 28 неделе гестации и в течение 72 часов после родов, а также после аборта, амниоцентеза, биопсии ворсин хориона, при трансплацентарном кровотечении.

АВО-несовместимость между матерью и плодом защищает от Rh-сенсибилизации Rh-отрицательных матерей, вероятно вследствие того, что материнские антитела повреждают эритроциты плода прежде, чем они смогут вступить в контакт с лимфоцитами, продуцирующими антитела.

Если у беременной женщины определяются антитела, то необходимо определить группу крови отца. Если это может играть какую-то роль, то в сроке гестации 16 недель проводится амниоцентез с целью определения группы крови плода (возможно в Ольденбурге или Инсбруке- D, С, Е и при необходимости Kell). При несовместимости каждые 10 дней проводится определение титра:

• Низкий титр, который не нарастает при 2 контрольных исследованиях — выжидательная тактика.
• Высокий титр и/или возрастание титра или водянка плода: пункция пуповины при достижении жизнеспособности, определение уровня гемоглобина и возможно — трансфузия in utero.
• Контроль титра у матери и УЗИ плода с 10-дневным интервалом, дальнейшие внутриматочные трансфузии в зависимости от уровня гемоглобина плода или признаков водянки. Трансфузии могут потребоваться еженедельно! Родоразрешение проводится избирательно в тех случаях, когда риск пункции сосудов пуповины превышает риск преждевременного рождения.

Мероприятия после рождения

Приблизительно 50 % новорожденных детей с положительной пробой Кумбса вследствие Rh-несовместимости имеют только минимальный уровень гемолиза и гипербилирубинемии (пуповинная кровь: билирубин < 4 мг/дл, гемоглобин > 14 мг/дл). Они либо вообще не нуждаются в терапии, либо нуждаются только в проведении фототерапии.

Видео: Резус-конфликт. "Кровная" вражда

У части новорожденных детей с уровнем гемоглобина < 14 мг/дл и уровнем билирубина > 4 мг/дл отмечается повышение количества нормобластов и ретикулоцитов, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия. Границы заменного переливания крови и фототерапии. При необходимости — введение иммуноглобулина.

У новорожденных детей с гемолитической анемией в возрасте 12 недель может развиться выраженная анемия, которая может потребовать проведения трансфузии. Исследования, изучающие, можно ли с помощью эритропоэтина избежать этого, в настоящее время еще не завершены.

АВО-несовместимость

Реализуется через материнские анти-А и анти-В антитела против эритроцитов плода, развивается только у матерей с 0 группой крови, поскольку только эти матери продуцируют проникающие через плаценту IgG.

Комбинация «у матери 0 группа крови, у ребенка — А или В» встречается в 15 % всех беременностей, но только 20 % этих детей (3 % от всех новорожденных) развивают выраженную гипербилирубинемию.

У большинства детей, имеющих АВО-несовместимость, на эритроцитах находятся анти-А и анти-В антитела, однако только у небольшой части этих детей развивается гемолиз. Чаще всего в этих случаях имеется относительно небольшое количество антител, таким образом проба Кумбса остается отрицательной. Почти у всех пораженных детей имеется определенный уровень гемолиза, однако выраженный гемолиз ассоциируется с положительной пробой Кумбса.

Выраженная АВО-несовместимость: в мазке периферической крови обнаруживаются сфероциты и повышенное количество ретикулоцитов. Около 10 % детей с АВО-несовместимостью и положительной пробой Кумбса нуждаются в проведении фототерапии. При ранней выписке из роддома родителям должно быть дано разъяснение о возможном развитии гипербилирубинемии.