Диагностика переношенной беременности. Тактика ведения переношенной беременности.

Диагностика переношенной беременности базируется на установлении точного срока гестации. Следует стремиться к возможно более раннему определению точного срока беременности, поскольку чем меньше срок, тем достовернее и надежнее используемые для этой цели критерии. Улучшение качества пренатального наблюдения и расширение доступа к нему привели к уменьшению числа пациенток с неустановленными или сомнительными сроками беременности. Тем не менее, одновременно происходит тревожащий рост числа женщин, избегающих наблюдения в ранние сроки беременности, или у которых по каким-либо причинам срок беременности установлен неточно.

Врач-акушер должен быть особенно внимателен, когда ему приходится впервые определять предполагаемый срок беременности незадолго до родов, особенно если пациентка заявляет о возможности перенашивания на 1—2 месяца. Высокий риск осложнений у плода требует тщательной оценки и постоянного мониторного контроля его состояния.

Первым этапом ведения переношенной беременности является тщательная повторная оценка информации, которая была использована для установления срока беременности, чтобы быть максимально уверенным в том, что беременность действительно является переношенной. Такой метод исследования как амниоцентез мало помогает в решении этого вопроса, так как зрелость легких плода при переношенной беременности редко вызьюает сомнения. При достижении срока беременности в 41 неделю (на 1 неделю больше ПДР) имеются два варианта дальнейшего ведения беременности: либо приступать к немедленной индукции родов, либо продолжать наблюдение за состоянием плода дожидаясь спонтанных родов.

Если имеется уверенность, что перенашивание беременности установлено точно, выбор дальнейшей тактики зависит: во-первых, от планов и желания самой пациентки, во-вторых, от оценки состояния плода, и, наконец, от состояния шейки матки. Готовность шейки матки (размягченность, сглаженность и, возможно, некоторое раскрытие) и согласие пациентки являются показанием к индуцированию родов. Если один или оба фактора не соответствуют вышеуказанным, следует применять выжидательную тактику в расчете на благоприятные изменения шейки матки и/или самопроизвольное начало родов.

Одновременно необходим контроль состояния плода. Существует несколько схем выжидательного ведения, но ни одна из них не может считаться наилучшей. Большинство вариантов включает в себя ежедневный контроль шевелений плода, проведение нестрессовых или стрессовых (окситоциновых) тестов 1—2 раза в неделю, регулярную ультразвуковую оценку объема амниотической жидкости. Широко используется определение биофизического профиля плода дважды в неделю.

Среди специалистов нет единого мнения, в какие конкретно сроки следует родоразрешать беременную с перенашиванием. Большинство сходится во мнении, что это должно происходить между 42-й и 43-й неделями. С целью родовозбуждения может быть использовано внутривенное введение окситоцина или введение влагалищных суппозиториев с простагландинами (простин- карбопроста трометамин). У некоторых пациенток с особенно незрелой шейкой матки ее «созревание» можно ускорить, используя внутришеечные или внутривлагалищные препараты простагландинов или ламинарии, — гидрофильное средство, которое, набухая, расширяет цервикальный канал.

Реже выполняется кесарево сечение без попыток индуцирования родов. Родоразрешение в четко определенные сроки можно назвать «агрессивным ведением» переношенной беременности. Сторонники такой тактики особенно подчеркивают резкое увеличение показателей заболеваемости и смертности после 43-й недели беременности. Современные методы наблюдения за состоянием плода дают основание более критично оценивать столь догматичный подход к жестко ограниченным срокам родоразрешения. Сторонники «выжидательного ведения» позволяют беременности продолжаться до тех пор, пока состоянию плода ничто не угрожает.

Опасность связанного с макросомией родового травматизма требует проведения ультразвуковой оценки предполагаемой массы плода перед индуцированием родов. Показанием к кесареву сечению является предполагаемая масса плода более 4000 г и выше при сахарном диабете у матери или 4500 г и выше при отсутствии материнского диабета.

Всех пациенток с переношенной беременностью следует предупредить о необходимости немедленной госпитализации при появлении первых родовых схваток. С началом регулярной родовой деятельности необходимо проводить постоянный электронный мониторинг состояния плода в связи с повышенным риском возникновения гипоксии. Целесообразно выполнять раннее вскрытие плодных оболочек, что позволяет обнаружить наличие мекония в околоплодных водах, дает возможность наложить скальповый электрод и ввести внутриматочный катетер.

Если уменьшенние количества амниотической жидкости приводит к чрезмерному сжатию пуповины, частота сердечных сокращений плода может урежаться. Инфузия физиологического раствора через внутриматочный катетер (амниоинфузия) создает защитный буфер для пуповины и ликвидирует данные децелерации. Запоздалые роды требуют постоянной готовности анестезиологического и педиатрического персонала, поскольку в любой момент консервативное родоразрешение может быть заменено на оперативное (кесарево сечение) и очень высока угроза аспирации мекония.

Непосредственно в момент рождения плода надо быть готовым к выполнению специальных действий. Если в околоплодных водах присутствует меконий, то сразу после рождения головки, еще до рождения плечиков, необходимо удалить содержимое носо- и ротоглотки путем аспирации. Это следует делать именно на этом этапе, когда грудная клетка плода остается сдавленной в малом тазу матери, что способствует перемещению аспирированных мекониальных вод из легких плода вверх к глотке. Педиатрический персонал должен находиться рядом с роженицей для проведения визуального обследования дыхательных путей новорожденного до уровня ниже аспирации из дыхательных путей и удаления любого материала, содержащего меконий.

Такая тактика значительно снижает, но не устраняет полностью вероятность развития синдрома аспирации мекония. Из-за возможности макросомии плода при оказании акушерской помощи следует использовать приемы, облегчающие роды при дистоции плечиков: сильное сгибание бедер и давление на надлонную область.

Источник: http://meduniver.com